謝杏榕 李金科 李 芳 李儒貴 譚華炳

（湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬十堰市人民醫(yī)院，湖北 十堰 442000）

亞急性肝衰竭（SALF）起病較急，發(fā)病15 d至26周內(nèi)出現(xiàn)肝衰竭癥候群。關(guān)于病因，研究認(rèn)為亞急性肝衰竭的病因主要為藥物損害及HEV、HBV感染［1-2］。鑒于HBV仍是中國人群的主要傳染病之一，而當(dāng)前肺結(jié)核發(fā)病率急劇上升，乙肝病毒攜帶者使用抗結(jié)核藥物治療者并不少見。筆者近年在臨床中，遇5例抗結(jié)核藥物引起乙肝病毒攜帶者發(fā)生亞急性肝衰竭，經(jīng)過人工肝、核苷酸類似物、促肝細(xì)胞生長素、肝康Ⅱ號聯(lián)合治療，均達(dá)到臨床治愈。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 5例患者為2009年1月至2012年3月十堰市人民醫(yī)院感染性疾病科住院的亞急性肝衰竭病例，年齡29～49歲，均為男性。病史、體檢、輔助檢查符合亞急性肝衰竭、抗結(jié)核藥物致藥物性肝衰竭（DILF）的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3-4］?；颊呔蚍谓Y(jié)核行抗結(jié)核治療史，既往無肝炎病史，本次檢查乙肝標(biāo)志物異常，乙肝病毒載量異常。HAV、HCV、HEV、HIV檢測均陰性，影像學(xué)檢查無肝炎和慢性肝病表現(xiàn)。

1.2 治療方法 （1）停用抗結(jié)核藥物。（2）人工肝支持治療：使用日本旭化成Plasauto IQ人工肝支持系統(tǒng)，日本旭化成人工肝耗材。按設(shè)備操作常規(guī)和病情需要，每例行人工肝血漿置換（PE）2～4次，每次 2500～3000 mL，每4～5日治療1次。每次治療150～180 min。治療中行心電、血壓監(jiān)護(hù)，治療結(jié)束觀察2 h未見明顯不良反應(yīng)后停止心電、血壓監(jiān)護(hù)。（3）給中藥肝康Ⅱ號：赤芍60 g，丹參 30 g，郁金 20 g，葛根 20 g，全瓜蔞 30 g，三棱20 g，莪術(shù) 20 g，紅花 20 g，炙黃芪 20 g，大黃 10 g（后下），蚤休10 g。由本院制劑室制成煎劑300 mL，每次100 mL口服，每日3次。惡心、嘔吐癥狀重的患者給予保留灌腸，每日1次。（4）使用核苷酸類似物：入院后立即給予恩替卡韋0.5 mg口服，每日1次。（5）促進(jìn)肝細(xì)胞生長等治療：每日給予促肝細(xì)胞生長素（PHGF）160 mg、還原性谷胱甘肽1.8 g、巖黃連4 mL。其他如糾正水、電解質(zhì)紊亂、低蛋白血癥、護(hù)胃、利尿、止吐等對癥治療。（6）血液檢測：治療過程中檢測輸血項(xiàng)目，生化指標(biāo)（肝功能、腎功能、電解質(zhì)），凝血功能，血常規(guī)，甲胎蛋白檢測。

2 結(jié)果

5例患者經(jīng)治療10~20 d，SALF癥狀、體征消失，實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果基本正常，達(dá)到臨床治愈。

3 討論

既往SALF好發(fā)于男性，死亡率30％～60％。本組5例全部達(dá)到臨床治愈。筆者總結(jié)經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，本組患者行人工肝PE治療2～4次，為后續(xù)治療贏得了時間。PE可有效降低急性肝損害患者血漿內(nèi)毒素、腫瘤壞死因子（TNF）-α、白細(xì)胞介素（IL）-6 水平，減輕肝臟繼發(fā)性損傷［5］，還可以補(bǔ)充肝損害患者所缺乏的凝血因子、調(diào)理素、白蛋白等生物活性分子，代償肝臟部分代謝功能。但多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)非生物型人工肝治療通過清除血液中的毒性代謝產(chǎn)物，可以改善肝衰竭患者的臨床癥狀、減輕病情，可以為肝細(xì)胞再生及肝功能恢復(fù)創(chuàng)造有利條件，延長肝衰竭患者的生存期，卻并不能改善其預(yù)后［6-8］。人工肝PE改善患者臨床癥狀、減輕病情，為中藥肝康Ⅱ號、促肝細(xì)胞生長素、抗病毒治療爭取了時間。

肝康Ⅱ號全方?jīng)鲅钛?、化瘀解毒，方中赤芍、丹參、郁金、葛根、大黃合用，祛瘀清熱；葛根鼓舞胃氣；瓜蔞理氣配合涼血藥物，可減輕上消化道癥狀；郁金、紅花活血化瘀；黃芪益氣、攝血，可防止破瘀過甚而傷血；蚤休熱解毒，既往用于慢性肝衰竭取得顯著療效［9-10］，本組病例的治療結(jié)果示說明肝康Ⅱ號對抗結(jié)核藥物導(dǎo)致的SALF具有較好療效。

在肺結(jié)核合并慢性乙型肝炎患者中，治療導(dǎo)致肝損傷后，肝細(xì)胞大量破壞，繼發(fā)出現(xiàn)乙肝病毒（HBV）釋放入血，激活人體針對HBV的特異性細(xì)胞免疫反應(yīng)。據(jù)報道，HBVDNA陽性患者可全部發(fā)生藥物性肝損害，拉米夫定可以減少肺結(jié)核合并慢性乙肝患者抗結(jié)核治療導(dǎo)致的藥物性肝損傷的發(fā)生機(jī)率和程度［11］。本組SALF給予恩替卡韋治療，主要鑒于恩替卡韋具有高病毒抑制、高基因屏障，取得了好的療效。

我國是慢性乙型肝炎高發(fā)地區(qū)，肺結(jié)核合并慢性乙型肝炎病毒感染較為常見。筆者認(rèn)為，對有HBV感染史的患者使用抗結(jié)核藥治療時，應(yīng)同時予護(hù)肝治療，定期檢查肝功能及HBV載量，必要時予抗病毒治療。

鑒于HBVDNA陽性患者藥物性肝損害發(fā)生率高，筆者認(rèn)為SALF“預(yù)防”重于“治療”：用藥前檢查肝功能、乙肝病毒載量；用藥期間嚴(yán)密監(jiān)測肝功能變化；必要時預(yù)防性使用抗病毒藥物是預(yù)防抗結(jié)核藥物導(dǎo)致SALF的關(guān)鍵；發(fā)生SALF后采用肝康Ⅱ號、人工肝、恩替卡韋聯(lián)合治療取得良好療效。

［1］劉曉燕，胡瑾華，慧芬，等.1977例急性、亞急性、慢加急性肝衰竭患者的病因與轉(zhuǎn)歸分析［J］.中華肝臟雜志，2008，16（10）：772-775.

［2］張強(qiáng)，孫鳳霞.79例亞急性肝衰竭患者的臨床分析［J］.臨床肝膽病雜志，2012，28（1）：53-54，62.

［3］中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會肝衰竭與人工肝學(xué)組，中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會重型肝病與人工肝學(xué)組.肝衰竭診療指南［J］.中華肝臟雜志，2006，14（9）：643-646.

［4］戴煒，禹弘，王東，等.抗結(jié)核藥物相關(guān)性肝功能衰竭臨床特征［J］.肝臟雜志，2012，17（6）：389-390.

［5］Nakamura T，Ushiyama C，Suzuki S，et al.Effect of plasma exchange on serum tissue inhibitor of metallop roteinase-1 and cytokinec oncentrations In Patients With Fulminant hepatitis［J］.Blood Purif，2000，18（1）：50-54.

［6］余衛(wèi)業(yè)，袁靜，戴煒，等.激素及人工肝支持系統(tǒng)治療藥物性肝衰竭 60例［J］.中山大學(xué)學(xué)報：醫(yī)學(xué)科學(xué)版，2006，27（z2）：165-166.

［7］徐文達(dá)，喻貴，趙琳，等.血漿置換聯(lián)合持續(xù)血液濾過治療28例急性藥物性肝衰竭療效觀察［J］.實(shí)用肝臟病雜志，2010，13（1）：55-56.

［8］段英，邢卉春，王笑梅，等.藥物性亞急性肝衰竭臨床特點(diǎn)及預(yù)后［J］.中華實(shí)驗(yàn)和臨床感染病雜志：電子版，2012，6（3）：217-220.

［9］譚華炳，李剛，胡波，等.肝康Ⅱ號聯(lián)合血漿置換治療慢性肝衰竭臨床分析［J］.中國中醫(yī)急癥，2011，20（8）：1223-1225.

［10］鄧文欽，李金科，李紅，等.肝康Ⅱ號聯(lián)合促肝細(xì)胞生長素治療慢性重型肝炎的臨床觀察［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2003，23（5）：392-393.

［11］王平，劉國輝，紀(jì)燕華，等.肺結(jié)核合并乙肝患者抗結(jié)核治療聯(lián)合拉米夫定減少藥物性肝損傷的臨床觀察［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合消化雜志，2009，17（3）：187-188，190.