秦劍劍

（濟(jì)南軍區(qū)青島第二療養(yǎng)院，山東 青島266071）

病歷資料

患者，女，56歲，2012年1月11日入我院康復(fù)治療。診斷：腦出血（右顳葉），高血壓病1級(jí)，高危。

患者2011年9月19日晨起時(shí)突感頭部劇烈疼痛，頭暈，臉色蒼白，大汗淋漓，無惡心、嘔吐，逐漸出現(xiàn)四肢無力，呼之不應(yīng)，120送至某醫(yī)院，當(dāng)時(shí)測(cè)血壓148／66mmHg，行顱腦CT檢查示腦出血（右顳葉）。急診行“右擴(kuò)大翼點(diǎn)開顱腦內(nèi)血腫清除＋去骨瓣減壓術(shù)”，術(shù)后入住重癥監(jiān)護(hù)室，行氣管切開術(shù)以利于痰液排出，經(jīng)脫水、止血、抗炎、醒腦及營養(yǎng)支持等治療，患者意識(shí)逐漸恢復(fù)，可回答問題，四肢可活動(dòng)。2011年9月27日出現(xiàn)體溫升高（達(dá)39℃），意識(shí)模糊，顱腦CT檢查提示右顳葉再次出血，即行“腦內(nèi)血腫清除＋右側(cè)大腦中動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)”，術(shù)后經(jīng)綜合治療，生命體征平穩(wěn)，但仍處于植物狀態(tài)（患者處于不可逆的深昏迷狀態(tài)，喪失意識(shí)活動(dòng)，但皮質(zhì)下中樞可維持自主呼吸運(yùn)動(dòng)和心跳，此種狀態(tài)稱“植物狀態(tài)”），四肢無自主活動(dòng)。今為求康復(fù)治療入我院?；颊咦园l(fā)病來持續(xù)植物狀態(tài)，留置導(dǎo)尿管、鼻飼管。

護(hù)理診斷

①皮膚完整性受損：與長(zhǎng)期臥床，皮膚受大小便、汗液刺激有關(guān)。②有窒息的危險(xiǎn)：與患者長(zhǎng)期臥床口、咽分泌物多、舌后綴有關(guān)。③營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要，與流質(zhì)飲食、進(jìn)食少、營養(yǎng)不均衡有關(guān)。④有誤吸的危險(xiǎn)：與意識(shí)不清、鼻飼留置胃管有關(guān)。⑤潛在并發(fā)癥：泌尿系統(tǒng)感染，與長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管有關(guān)。

護(hù)理措施

1.褥瘡的預(yù)防及護(hù)理。為了預(yù)防和減少褥瘡的發(fā)生，要保持床鋪的平整、清潔、干燥、無皺折，每2h給病人翻身1次，搬動(dòng)病人時(shí)應(yīng)將病人抬離床面，避免拖、拉、拽，以免擦傷皮膚。晚上翻身每4h1次，有利于病人的睡眠從而提高病人的抵抗力，晚上的臥位采用仰臥或俯臥。每次翻身，要使病人處于比較松弛的狀態(tài)。在褥瘡的好發(fā)部位應(yīng)放襯墊，隨時(shí)觀察、記錄受壓部位皮膚顏色和溫度變化，防止局部繼續(xù)受壓。

2.肢體功能鍛煉。床上、床邊、下床的被動(dòng)訓(xùn)練時(shí)間從5～10min／次開始，逐漸增加到30～45min／次，每天進(jìn)行2～3次，不可過度用力或憋氣。各關(guān)節(jié)部位要防止過展、過伸的位置，保持肢體功能位置，足底放托足板或穿硬底鞋，防止足下垂。被動(dòng)運(yùn)動(dòng)關(guān)節(jié)和按摩肢體，以免形成關(guān)節(jié)強(qiáng)直、手足攣縮、變形及神經(jīng)麻痹。

3.口腔護(hù)理。長(zhǎng)期留置鼻飼管的患者，由于缺乏食物對(duì)口腔內(nèi)腺體的刺激，而使唾液分泌減少，易造成口腔內(nèi)膜干燥，也易造成細(xì)菌的繁殖，應(yīng)用生理鹽水進(jìn)行口腔護(hù)理，每天2～3次。防止齒齦及黏膜的感染。

4.預(yù)防逆行感染。避免引流管牽拉、曲折、受壓。定時(shí)夾管，盡早進(jìn)行膀胱功能訓(xùn)練，注意引流管和集尿袋的位置，切忌高于膀胱，防止尿液逆行引起感染。每天進(jìn)行會(huì)陰護(hù)理2次。給患者多喝水，保證攝入量在1 500～2 000ml／d。每周更換導(dǎo)尿管1次，插管時(shí)動(dòng)作輕柔，深淺適度，氣囊內(nèi)注水10ml，每日更換引流袋1個(gè)，每2h放尿1次，每次放尿量不超過500ml為宜，保持會(huì)陰部清潔，便后及時(shí)清洗會(huì)陰，保持導(dǎo)尿管通暢，尿袋提高超過膀胱位置時(shí)須夾閉尿管，防止逆行感染。

5.保持大便通暢。養(yǎng)成每天有規(guī)律排便，防止便秘，避免排便時(shí)過度屏氣，可加強(qiáng)腹部按摩，必要時(shí)給予緩瀉劑。