石佳娜 葉佐武 浙江省立同德醫(yī)院藥劑科 杭州 310012

張相彩 杭州市紅十字會(huì)醫(yī)院藥劑科

隨著糖尿病發(fā)病率的逐年增高和病程的延長(zhǎng)，糖尿病心肌?。╠iabetic cardiomyopathy，DCM）己成為糖尿病患者死亡的主要原因之一[1]。DCM 的始動(dòng)因素是心肌能量代謝異常，包括糖和乳酸鹽代謝減少，脂肪代謝增加導(dǎo)致游離脂肪酸堆積以及由此導(dǎo)致的體內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡。在此基礎(chǔ)上出現(xiàn)氧化應(yīng)激，導(dǎo)致細(xì)胞凋亡、內(nèi)皮功能紊亂、炎癥反應(yīng)增加、血液高凝和心肌纖維化等病理生理改變，同時(shí)出現(xiàn)線粒體、細(xì)胞和微循環(huán)的損傷，間質(zhì)纖維化，心肌的結(jié)構(gòu)和功能均發(fā)生改變[2]。糖尿病心肌病屬于中醫(yī)“消渴”“胸痹”、“心悸”、“怔忡”、“不寐”等范疇[3]。本文就近年中醫(yī)藥防治糖尿病心肌病的實(shí)驗(yàn)研究綜述如下。

1 單味藥防治糖尿病心肌病的實(shí)驗(yàn)研究

1.1 黃 芪 陳蔚等[4-6]利用腹腔注射鏈脲佐菌素（STZ）糖尿?。―M）倉鼠模型，觀察黃芪多糖對(duì)胰島素、C 肽、心肌酶譜、糖化血清蛋白水平、血脂，血漿和心肌組織的膠原含量，心肌病理、心肌超微結(jié)構(gòu)、蛋白以及細(xì)胞因子的表達(dá)。結(jié)果表明，黃芪多糖能使DM 倉鼠心肌組織I 型膠原表達(dá)和Ⅰ/Ⅲ型膠原比值均顯著下降，改善糖脂代謝紊亂、心肌超微結(jié)構(gòu)，PPAR-α 和葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白（GLuT）4 表達(dá)增高，心肌基質(zhì)金屬蛋白酶（MMPs）活性下降，TNF-α 和心肌轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子（TGF-β）表達(dá)減少；提示黃芪多糖治療可以部分緩解DM 倉鼠心肌的纖維化程度，改善糖脂代謝紊亂、心肌超微結(jié)構(gòu)，對(duì)DM 心肌病變有一定的保護(hù)作用。另有研究[7]表明，黃芪總苷能抑制DM小鼠心肌纖維化病變以及心肌細(xì)胞凋亡，對(duì)DM 小鼠心肌起保護(hù)作用，作用機(jī)制可能與其提高機(jī)體抗氧化能力、降低心肌組織TGF-β 表達(dá)水平有關(guān)。

1.2 銀杏 李旭升等[8-9]用光鏡和透射電鏡觀察銀杏葉提取物對(duì)DM 大鼠心肌的形態(tài)學(xué)改變，并測(cè)定心肌組織內(nèi)超氧化物歧化酶（SOD）、一氧化氮合酶（NOS）、結(jié)構(gòu)型一氧化氮合酶（cNOS）、誘導(dǎo)型一氧化氮合酶（iNOS）的活性及一氧化氮（NO）、丙二醛（MDA）的含量。銀杏提取物能通過抗脂質(zhì)過氧化作用和降低NO 水平使心肌組織內(nèi)SOD 活性明顯升高，NOS、cNOS 活性及MDA、NO 含量顯著降低，從而對(duì)DM 心肌產(chǎn)生保護(hù)作用。

1.3 柚皮苷 柚皮苷是中草藥骨碎補(bǔ)、枳實(shí)、枳殼、橘紅的主要有效成分，具有抗炎、抗突變、抗過敏、降血壓和降血膽固醇等多種活性藥理效能。吳鏗等[10-12]研究發(fā)現(xiàn)，柚皮苷有較弱的降糖作用，能有效降低糖尿病心肌病大鼠總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）及心臟/體質(zhì)指數(shù)，能有效改善糖尿病心肌病大鼠心肌組織病理形態(tài)學(xué)，增加心肌缺氧誘導(dǎo)因子1α（HIF-1α）表達(dá)，下調(diào)鼠心肌蛋白激酶C（PKC）表達(dá)，具有確切的心肌保護(hù)作用。柚皮苷治療減輕糖尿病心肌病心肌結(jié)構(gòu)功能損傷，其機(jī)制可能與調(diào)控心肌PPAR-α 表達(dá)介導(dǎo)改善胰島素抵抗、抑制B 型腦鈉肽表達(dá)作用有關(guān)。

1.4 丹皮 俞浩等[13]觀察丹皮多糖-2b 對(duì)糖尿病大鼠肌酸激酶（CK）、乳酸脫氫酶（LDH）、Ⅲ型前膠原（PCⅢ）、層黏連蛋白（LN）及心肌超微結(jié)構(gòu)的影響。結(jié)果顯示，丹皮多糖-2b 能夠升高糖尿病大鼠血清CK水平，降低LDH 和PCm 水平，抑制糖尿病大鼠心肌病變。

1.5 香菇多糖 有研究[14]表明，香菇多糖能明顯減輕糖尿病大鼠心肌病變，升高心肌組織內(nèi)SOD 活性，降低NOS 活性及NO、MDA 含量，其保護(hù)作用的機(jī)制可能與抑制糖尿病大鼠心肌脂質(zhì)過氧化作用及抑制NO 產(chǎn)生，減輕其所致的心肌損害作用有關(guān)。

1.6 姜 黃 金科[15]研究姜黃素對(duì)STZ 誘導(dǎo)糖尿病大鼠心肌MMP-2 表達(dá)的影響，結(jié)果表明，姜黃素通過下調(diào)糖尿病心肌組織的MMP-2mRNA 和蛋白水平，進(jìn)而改善糖尿病時(shí)細(xì)胞外基質(zhì)代謝紊亂，可能在延緩糖尿病心肌病變中起到一定的治療作用。

1.7 葛根 張一弛等[16]探討葛根素對(duì)DCM 大鼠心功能改變及血清中TNF-α 水平的影響，結(jié)果顯示，葛根素大劑量組體質(zhì)量明顯升高（P＜0.01），空腹血糖（BFS）、TC、TG 及AST、LDH、CK、CK-MB 均明顯下降（P＜0.01），用藥組TNF-α 水平明顯降低。葛根素能明顯改善糖尿病大鼠的心功能，其心肌保護(hù)作用可能與降低血中TNF-α 水平有關(guān)。

1.8 燈盞花 楊穎婷等[17]探討燈盞花素對(duì)DM 大鼠心肌TGF-β 和Smad7 表達(dá)的影響。研究表明，燈盞花素能顯著降低糖尿病大鼠的心指數(shù)，明顯升高左心室內(nèi)壓最大上升和下降速率，顯著減輕心肌病理改變，減少心肌TGF-β 和增加Smad7 表達(dá)，從而抑制糖尿病大鼠心肌的纖維化來發(fā)揮對(duì)糖尿病大鼠心臟的保護(hù)作用。

2 復(fù)方制劑或驗(yàn)方防治糖尿病心肌病的實(shí)驗(yàn)研究

2.1 通心絡(luò) 通心絡(luò)由水蛭、全蝎、土鱉蟲、蜈蚣、蟬蛻、人參、赤芍、冰片等組成，具有益氣活血、通絡(luò)止痛之功效。研究[18]發(fā)現(xiàn)，通心絡(luò)能使STZ 誘導(dǎo)糖尿病大鼠血清NO 顯著升高，血清ET-1 顯著降低，心肌組織膠原容積分?jǐn)?shù)（CVF）值明顯減小，可以改善受損的血管內(nèi)皮功能，抑制糖尿病大鼠心肌纖維化的發(fā)展。劉馨等[19]研究發(fā)現(xiàn)，通心絡(luò)可通過多種途徑有效減少心肌細(xì)胞凋亡，改善DCM 大鼠的左室功能。

2.2 血脂康 除降脂作用外，血脂康還可以降低炎性因子表達(dá)，改善內(nèi)皮功能及心臟的舒張與收縮功能。高靜等[20]觀察了血脂康對(duì)糖尿病大鼠心臟收縮與舒張功能的影響及對(duì)糖尿病大鼠心肌細(xì)胞肌漿網(wǎng)Ca2+-ATP 酶(SERCA2a 表達(dá)的影響，實(shí)驗(yàn)表明血脂康可以改善鏈脲佐茵素致糖尿病大鼠心功能不全，與其對(duì)SERCA2a 的改善作用相關(guān)。

2.3 芪參膠囊和芪藶強(qiáng)心膠囊 芪參膠囊由黃芪、人參、三七、丹皮、水蛭等藥物組成，具有改善心功能，降低心肌耗氧量，保護(hù)心肌，對(duì)心肌缺血、血液動(dòng)力學(xué)有較好的改善作用。刁建華等[21]觀察芪參膠囊治療糖尿病合并冠心病患者60 例，結(jié)果缺血發(fā)作次數(shù)、ST 段最大下降幅度、總?cè)毖獣r(shí)間均減少，具有較好療效；芪藶強(qiáng)心膠囊是近年在國內(nèi)首先運(yùn)用絡(luò)病理論治療慢性充血性心力衰竭的中成藥，由益氣溫陽、活血通絡(luò)、利水消腫中藥配伍而成，主要成分黃芪、人參、紅花、葶藶子、丹參等。丁來標(biāo)等[22]觀察芪藶強(qiáng)心膠囊對(duì)糖尿病心肌?。―CM）心功能不全患者的臨床療效，治療前后左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、舒張?jiān)缙谧畲蟪溆俣龋‥ 峰）、舒張晚期最大充盈速度（A峰）和E/A 比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01，P＜0.05)，治療后優(yōu)于治療前，對(duì)DCM 心功能不全療效顯著，能改善患者心力衰竭癥狀。

2.4 糖心康和糖心樂 糖心康由太子參、黃芪、麥冬、玉竹、枸杞、丹參、土鱉蟲等藥物組成。朱峰等[23]研究發(fā)現(xiàn)糖心康可改善糖代謝，降低糖化血紅蛋白，減輕胰島素抵抗、蛋白非酶糖基化，調(diào)節(jié)糖尿病大鼠反應(yīng)因子IL-2 水平，從而起到防治糖尿病心肌病的作用。糖心樂由人參、麥冬、生石膏、三七、絞股藍(lán)等組成。該方用于證屬氣陰內(nèi)熱型和氣陰兩虛挾瘀型，其組方體現(xiàn)中醫(yī)辨證論治之長(zhǎng)處，兼顧益氣、養(yǎng)陰、清熱、活血化瘀等整體觀念。安榮等[24]通過觀察糖心樂對(duì)STZ 實(shí)驗(yàn)性糖尿病心肌病大鼠血糖、心肌酶及心功能的影響，發(fā)現(xiàn)其對(duì)DM 大鼠有一定的降血糖作用，可減少心肌酶漏出，糾正心肌能量代謝障礙，可糾正心功能的各項(xiàng)指標(biāo)，使心肌的收縮和舒張功能得到一定程度的恢復(fù)，從而延緩病情發(fā)展。

2.5 血府逐瘀湯 血府逐瘀湯及其拆方能不同程度地調(diào)節(jié)動(dòng)脈粥樣硬化兔的血脂代謝，改善血流動(dòng)力狀態(tài)，且血府逐瘀湯作用明顯優(yōu)于其拆方組，提示血府逐瘀湯調(diào)節(jié)血脂代謝、改善血流動(dòng)力狀態(tài)的功效是活血、行氣的綜合作用。于斌等[25]觀察2 型糖尿病心肌病大鼠心肌組織的病理改變以及血府逐瘀湯對(duì)于糖尿病性心肌病的治療作用，實(shí)驗(yàn)表明血府逐瘀湯能夠降低糖尿病心肌病時(shí)血糖、膽固醇和甘油三酯水平，減輕心肌纖維化的病理改變程度，延緩糖尿病導(dǎo)致的心肌病進(jìn)程。

2.6 怡心飲 怡心飲由活血化瘀藥三七配伍益氣養(yǎng)陰中藥黃芪、黨參、麥冬、生地黃、熟地黃、枸杞子、桑寄生、葛根組成，能夠改善血管內(nèi)皮細(xì)胞功能，減輕氧自由基對(duì)心肌細(xì)胞的損傷，抑制腎素—血管緊張素系統(tǒng)的活性，抑制血小板活化、血栓形成，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，緩解冠脈痙攣，增加冠脈血流量，降低心肌氧耗，從而改善心肌缺血。王海穎等[26]應(yīng)用高糖高脂飼料+鏈脲佐菌素（STZ）腹腔注射建立大鼠2 型糖尿病心肌病模型，觀察怡心飲對(duì)糖尿病心肌病大鼠心肌病理和結(jié)締組織生長(zhǎng)因子表達(dá)的影響。結(jié)果顯示，怡心飲能明顯改善STZ 大鼠胰島素抵抗，減少大鼠血清結(jié)締組織生長(zhǎng)因子，改善脂聯(lián)素表達(dá)，減輕糖尿病心肌病理改變。

2.7 葛根飲 王儒平等[27]對(duì)42 例糖尿病合并急性心肌梗死氣陰虧虛型患者隨訪發(fā)現(xiàn)葛根飲-2（主要成分：葛根、西洋參、生地、黨參、麥冬、丹參、降香、栝樓、薤白、郁金、炙甘草）能有效減少M(fèi)DA 含量，提高SOD 活性，減輕脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，有效清除體內(nèi)多余的氧自由基，降低血糖和糖化血紅蛋白，改善血液流變學(xué)。

3 結(jié)語

中醫(yī)藥防治糖尿病心肌病主要機(jī)制為：改善糖脂代謝，抑制心肌細(xì)胞的凋亡，抗心肌纖維化，改善心肌能量代謝等。但中醫(yī)藥對(duì)糖尿病心肌病P13K 基因、IRS-1 基因、AGE 受體基因、GLUT4 及細(xì)胞因子基因等表達(dá)水平研究較少，并且缺乏中醫(yī)藥防治糖尿病心肌病的大規(guī)模多中心的臨床實(shí)驗(yàn)。隨著深入廣泛的研究，能發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥防治糖尿病心肌病更多機(jī)制，為中醫(yī)藥防治糖尿病心肌病提供可靠的循征學(xué)依據(jù)和科學(xué)證據(jù)。

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