溫長海

（安徽省太和縣關(guān)集中心衛(wèi)生院，236600）

基層衛(wèi)生院外科門診常常收治各種腰腿痛的病人，而骶髂筋膜脂肪疝是腰腿痛常見的原因之一，不易與其他病因區(qū)分，病人癥狀常常不重，體征較隱蔽，以致部分患者得不到正確診斷與治療。近幾年我院收治了25例該病患者，現(xiàn)將治療體會報道如下。

一般資料

本組25例均為女性，雙側(cè)8例，單側(cè)17例；右側(cè)12例，左側(cè)5例；年齡25～66歲；病程2個月～20年；有外傷史者15例，均為病程較短者。主要表現(xiàn)為下腰臀部彌漫性鈍痛，尤以兩側(cè)腰肌及髂嵴上方更為明顯。疼痛特點為：早晨起來痛，日間輕，傍晚復(fù)重，長時間不活動或活動過度時均可誘發(fā)疼痛?；颊叱Ｄ茉趶V泛的痛區(qū)明確指出最痛點[1]，即末梢神經(jīng)卡壓征，按壓該點時，疼痛向鄰近部位擴(kuò)散，在骶髂關(guān)節(jié)處深壓可觸及大小不等的硬結(jié)，或“脂肪瘤”樣硬節(jié)結(jié)，此處加壓常會有放射痛。本組放射到臀部及大腿后側(cè)者有20例，有5例疼痛放射到小腿。全部病人均以骶髂關(guān)節(jié)上方觸及包塊為主訴，檢查包塊位于皮下，大小不等，數(shù)量不等，腫塊質(zhì)中等硬度，觸之與脂肪瘤有同感，加壓時引起疼痛，有些人向同側(cè)下肢放射。本組在本院初診確診10例，占40%；另15例在不同級醫(yī)院就診過，誤診為腰椎間盤突出癥10例，誤診為腰肌勞損、坐骨神經(jīng)痛等5例。

治療方法

10例手術(shù)治療，15例保守治療，其中3例由于癥狀重、包塊較大而直接行手術(shù)治療。

保守治療：本組15例病程短、癥狀輕、畏懼手術(shù)者，采用俯臥位，在包塊基底部，即“疝頸部”，用2%利多卡因3m l＋曲安奈德40mg（云南積大藥業(yè)）、維生素B120．5mg封閉，然后對疝塊進(jìn)行按壓，可使脂肪瘤還納，以后每5～7d反復(fù)封閉。12例經(jīng)3～5次治療后疼痛基本消失，3例在4次治療后仍有疼痛者，采用小針刀局部松解術(shù)后再加封閉，如此能使骶髂筋膜松解，脂肪液化，卡壓癥狀消失，疼痛消失。

手術(shù)治療：病人俯臥位，在骶髂關(guān)節(jié)包塊處局部浸潤麻醉，切口長約6～8cm，切開皮膚皮下淺筋膜，即可見圓形或橢圓形、有包膜、并與周圍組織界限清楚的脂肪疝，用手順著包膜向下鈍性分離，直達(dá)基底部，可見呈蒂狀的“疝頸部”，鉗夾蒂部結(jié)扎后切除疝塊。此時可見直徑0．5～1cm大小的疝孔，剪開并擴(kuò)大疝孔，游離周圍已變硬的深筋膜及白色纖維，如此可破壞神經(jīng)分支，以防術(shù)后仍留有疼痛癥狀。清理切口內(nèi)散在脂肪粒，放置引流片，依次關(guān)閉切口，加壓包扎，術(shù)后平臥，腰骶處墊一薄枕。

體會

骶髂筋膜由腰背淺筋膜和覆蓋臀大肌的臀筋膜聯(lián)合形成，筋膜下有脂肪組織，該處有豐富的神經(jīng)末梢及腰背神經(jīng)背支的后側(cè)支從筋膜孔中穿出，解剖上屬于比較薄弱部位。由于外傷或勞損，該處筋膜易撕裂損傷，加上肥胖者皮下脂肪組織豐富，淺筋膜張應(yīng)力大，在人體負(fù)重彎腰時，皮下脂肪受壓力過大從筋膜神經(jīng)孔及裂孔處擠出筋膜，形成異物。該周圍組織發(fā)炎，經(jīng)過人體的自我修復(fù)，增生結(jié)疤形成纖維化，持續(xù)擠壓神經(jīng)、血管導(dǎo)致頑固性腰腿痛[2]。

診斷時要查體仔細(xì)，患者主訴腰骶臀部乏力、鈍痛，或可反射至下肢，疼痛呈持續(xù)性，骶髂部有大小不等的腫塊。由于對本病的認(rèn)識不足，有在其他醫(yī)院治療的患者被認(rèn)為是普通的皮下脂肪瘤。診斷要點：①腰骶部外傷史，腰肌勞損史，受寒冷刺激史。②查體在骶髂關(guān)節(jié)處觸及大小不等圓形或橢圓形包塊，有壓痛，可稍有活動，與皮膚不粘連。③頑固性腰骶疼痛不因體位改變而減輕或加重，疼痛劇烈時活動受限。④直腿抬高試驗陰性，“4”字試驗陰性，腰過伸試驗陰性，X線檢查骶髂關(guān)節(jié)正常。

經(jīng)對25例患者的治療經(jīng)驗進(jìn)行總結(jié)，認(rèn)為治療的目的是解除疼痛，對癥狀輕、疝塊小的采用封閉、小針刀等方法，避免手術(shù)帶來的痛苦，但隨訪發(fā)現(xiàn)15例保守治療者中有3例在半年和2年后復(fù)發(fā)，癥狀較前次輕。手術(shù)治療的10例中也有2例效果不理想，其原因可能是與切除脂肪疝的疝頸不徹底有關(guān)，也可能為疝孔擴(kuò)大不到位，或術(shù)后疝孔處增生的結(jié)締組織又卡壓神經(jīng)有關(guān)。因此本人認(rèn)為疝孔擴(kuò)大并將兩側(cè)深淺筋膜間游離或松解則效果更可靠，以后在臨床中再加以充分證明。

[1]李仲廉，安建雄，倪家驤．臨床疼痛治療學(xué)[M]．天津：天津科學(xué)技術(shù)出版社，2000：344－345．

[2]朱漢章，柳百智．針刀臨床診斷與治療[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：163－164．