秦建峰

（山西省長(zhǎng)治市中醫(yī)院，046000）

便秘是肛腸病術(shù)后常見的并發(fā)癥，是術(shù)后繼發(fā)的一組消化道癥狀。在進(jìn)行痔瘺病手術(shù)時(shí)必須盡可能減少肛門襯墊區(qū)上皮即直腸肛管移行上皮的損傷，減輕術(shù)后疼痛，維持正常的排便反射，防止和減少術(shù)后便秘的發(fā)生。術(shù)后便秘一旦發(fā)生，必須及時(shí)處理，避免傷口疼痛加重、肛緣水腫、感染甚至大便嵌頓的發(fā)生?，F(xiàn)將2012年1月～2013年1月治療痔瘺病術(shù)后便秘18例結(jié)果報(bào)道如下。

一般資料

18例均為肛腸病術(shù)后病人，其中男7例，女11例；年齡18～79歲；混合痔（包括環(huán)狀混合痔）12例，嵌頓環(huán)狀混合痔3例，肛裂2例，肛瘺1例。便秘時(shí)間最長(zhǎng)2年，平均9個(gè)月。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合2005年中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)肛腸外科學(xué)組《便秘癥狀及療效評(píng)估》標(biāo)準(zhǔn)。觀察：①排便困難。②糞便性狀。③排便時(shí)間。④下墜、不盡、脹感。⑤排便頻度。⑥腹脹。術(shù)前術(shù)后?？茩z查排除了結(jié)腸器質(zhì)性病變及術(shù)后肛門狹窄引起的便秘。

治療方法

自擬白術(shù)生地桃仁湯加減治療?；痉剑喊仔g(shù)50g，生地黃15g，枳實(shí)10g，桃仁10g，瓜蔞15g，延胡索15g。①氣虛血虧型：加黃芪30g，何首烏15g，肉蓯蓉15g，郁李仁15g，以益氣養(yǎng)血、潤(rùn)腸通便。② 濕熱中阻型：加蒲公英30g，黃柏10g，萊菔子15g，杏仁15g，升麻10g，以清腸利濕、降氣通便。③氣滯血瘀型：加檳榔10g，蘇子10g，杏仁10g，以理氣開結(jié)、化瘀通腑。將所需藥物采用中藥自動(dòng)煎藥包裝機(jī)煎好包裝，每劑藥煎為2袋，每袋250ml，冷藏保鮮備用。早晚各服1次，服前藥袋用熱水溫?zé)嶂?0℃～45℃。1周為1個(gè)療程。

治療結(jié)果

療效標(biāo)準(zhǔn)：治愈：2天排便1次，便質(zhì)轉(zhuǎn)潤(rùn)、便時(shí)通暢，短期無復(fù)發(fā)；好轉(zhuǎn)：3天排便1次，便質(zhì)轉(zhuǎn)潤(rùn)，排便欠暢；未愈：癥狀無改善。

結(jié)果：治療18例，1個(gè)療程治愈13例，2個(gè)療程治愈3例，5個(gè)療程治愈1例，好轉(zhuǎn)1例，治愈率94.4%。

典型病例

患者，女，55歲。環(huán)狀混合痔術(shù)后便秘，術(shù)前有慢性便秘史2年，大便干結(jié)難行，臨廁努掙乏力，傷口劇痛，納谷不香，面色萎黃，苔黃膩，脈細(xì)弦。證屬氣虛血虧，濕熱中阻，虛實(shí)夾雜。治當(dāng)清腸利濕，降氣通便，通絡(luò)止痛。處方：白術(shù)50g，生地黃10g，太子參15g，枳實(shí)10g，桃仁10g，瓜蔞10g，延胡索15g，薏苡仁20g，萊菔子15g。服藥2劑后自行排出大量糞便，傷口疼痛明顯減輕。服上方7劑后，苔黃膩漸化，傷口基本無疼痛，能自行排便。但仍感頭暈乏力，便頭干。再診原方去枳實(shí)、桃仁、延胡索，加黃芪20g，何首烏20g，肉蓯蓉15g。每日1劑，調(diào)理3周痊愈出院。

討論

便秘是由多種疾病引起的一組消化道癥狀，術(shù)后便秘在很大程度上是由于疼痛引起的。一方面由于術(shù)后排便時(shí)肛門產(chǎn)生劇烈疼痛，使病人恐懼排便而強(qiáng)忍大便，使大便在結(jié)腸腔內(nèi)停留時(shí)間延長(zhǎng)，水分被吸收，致大便干結(jié)，排出困難，一旦大便則傷口疼痛更劇，形成一種惡性循環(huán)；另一方面手術(shù)刺激了肛門括約肌，使之痙攣引起劇痛，同時(shí)影響局部靜脈和淋巴回流，局部充血水腫，組織內(nèi)酸性代謝物瘀積，刺激末梢神經(jīng)，引起更嚴(yán)重的肛門墜脹感和疼痛。

中醫(yī)對(duì)便秘的認(rèn)識(shí)歷史悠久，內(nèi)容豐富?！秲?nèi)經(jīng)》對(duì)“大便難”的病理、診斷、治療提出了指導(dǎo)原則；漢·張仲景《傷寒論》將便秘分為“陰結(jié)”、“陽結(jié)”，主張辨證施治；《神農(nóng)本草經(jīng)》載有許多治療便秘的藥物。便秘與肝、脾、腎、肺關(guān)系甚為密切，沈金鰲《雜病源流犀燭》說：“大便秘結(jié)，腎病也”；《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“腎主五液，開竅于二陰”，脾（胃）主運(yùn)化傳送，大腸的正常傳導(dǎo)變化必須依賴腎主津液之濡潤(rùn)和脾胃中氣的推動(dòng)。中氣充盛，津液盛，則大便調(diào)和。腎虛則津液竭，大便燥結(jié)，中氣虛傳導(dǎo)乏力而氣滯，皆可形成便秘。此外，術(shù)后便秘又有它的特點(diǎn)，那就是疼痛，手術(shù)疼痛導(dǎo)致氣機(jī)郁滯，腸絡(luò)瘀阻，進(jìn)而導(dǎo)致升降失常，傳導(dǎo)功能失調(diào)而致便秘。治療上應(yīng)在滋腎健脾、增液補(bǔ)氣、潤(rùn)腸通便的基礎(chǔ)上加上調(diào)暢氣機(jī)、通絡(luò)止痛的藥物。

白術(shù)生地桃仁湯治療肛腸病術(shù)后便秘的機(jī)理：白術(shù)補(bǔ)脾益氣，為脾臟補(bǔ)氣第一要藥（《本草求真》），對(duì)腸管有雙向調(diào)節(jié)作用，白術(shù)“所以妙處，在于多脂”，能使干燥堅(jiān)硬的大便變軟，有良好的通便作用，并不引起腹瀉?，F(xiàn)代藥理研究，白術(shù)有促進(jìn)胃腸分泌的作用，使胃腸分泌旺盛，蠕動(dòng)增速，大劑量應(yīng)用作用尤為顯著。生地黃滋陰補(bǔ)腎，增津液、潤(rùn)脾土而“長(zhǎng)肌肉”（《神農(nóng)本草經(jīng)》）。枳實(shí)寬中下氣，能使胃腸收縮節(jié)律增加。白術(shù)配枳實(shí)為枳術(shù)丸，能健脾胃，消氣滯，除痞滿。桃仁活血化瘀、通經(jīng)絡(luò)、緩疼痛，其富含油脂、質(zhì)地滋潤(rùn)故有潤(rùn)腸通便之功。瓜蔞寬胸利氣，增液潤(rùn)腸。延胡索為止痛專藥，專治一身內(nèi)外上下諸痛，能行血中之氣滯，氣中血滯，和桃仁合用加強(qiáng)活血祛瘀、潤(rùn)腸通絡(luò)止痛的作用。全方具有滋腎健脾、增液補(bǔ)氣、通絡(luò)止痛、通調(diào)大便的功效，按照辨證分型隨癥加減治療肛腸病術(shù)后便秘，療效滿意，且起效快（一般服藥后6～10h通便），無明顯腹痛等副作用，順應(yīng)性強(qiáng)，可較長(zhǎng)時(shí)間服用。唯方中有桃仁，孕婦應(yīng)忌用。