王 娜 張宜南

（江蘇省腫瘤醫(yī)院普外科111病區(qū)，江蘇 南京 210009）

針對低位直腸癌保肛術(shù)后排便異常的圍手術(shù)期護(hù)理

王 娜 張宜南

（江蘇省腫瘤醫(yī)院普外科111病區(qū)，江蘇 南京 210009）

目的 探討低位直腸癌保肛術(shù)后排便異常的原因及護(hù)理。方法 對本科171例低位直腸癌用雙吻合器技術(shù)進(jìn)行低位或者超低位Dixon手術(shù)術(shù)后排便異常的患者進(jìn)行了原因分析及針對性的圍手術(shù)期護(hù)理，主要包括心理護(hù)理、合理的飲食護(hù)理、肛周皮膚清潔護(hù)理、重視早期排便功能訓(xùn)練，同時應(yīng)用藥物協(xié)助排便等有效的護(hù)理方法。結(jié)果 本組患者2～6周排便自控能力得以改善，8～14周排便控制良好。結(jié)論 系統(tǒng)有效的護(hù)理可使患者的排便自控能力得到不同程度的改善，從而提高了患者的生活質(zhì)量。

低位直腸癌；保肛術(shù)；排便異常；護(hù)理

直腸癌是消化系統(tǒng)較常見的惡性腫瘤，其發(fā)病率的年增長率高達(dá)2%[1]。在我國，低位直腸癌在全部直腸癌中的構(gòu)成比約為3/4[2]。近年來，隨著雙吻合器的廣泛應(yīng)用及技術(shù)水平的提高，低位直腸癌保留肛門括約肌的前切除術(shù)（Dixion）在直腸癌手術(shù)治療中的比例越來越大。國外資料顯示，保肛手術(shù)治療已占直腸癌手術(shù)治療的70%[3]。雖然低位直腸癌保肛術(shù)提高了患者的生存質(zhì)量，但由于吻合口位于齒狀線附近，術(shù)后6 個月內(nèi)約80%的患者常出現(xiàn)腹瀉、便秘、里急后重等排便異常癥狀[4]。我科2009年7月至2012年5月期間，對171例低位直腸癌保肛手術(shù)患者進(jìn)行系統(tǒng)的排便功能訓(xùn)練；取得了滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1 研究對象

選擇2009年7月至2012年5月入住本院胃腸外科186例行低位直腸癌保留肛門括約肌的前切除術(shù)（Dixion）患者。本組患者術(shù)前均經(jīng)直腸指檢、病理檢查確診，并排除多發(fā)癌灶，無全身其他系統(tǒng)性疾病，癌腫距肛門3～6cm。除外標(biāo)準(zhǔn)：吻合口漏、吻合口狹窄，聯(lián)合盆腔臟器切除及姑息切除者。有15例排出本研究之外，171例低位直腸癌患者納入本研究組中，其中男96例，女75例，年齡32～74歲，平均年齡53歲。

2 方 法

2.1 護(hù)理評估

術(shù)前了解患者原有的排便習(xí)慣及規(guī)律，記錄日排便次數(shù)，量及性狀，并注意患者有關(guān)排便感受的主訴。

2.2 心理護(hù)理

因為術(shù)后患者均有不同程度的大便失禁現(xiàn)象，且恢復(fù)時間不定，故患者對手術(shù)療效及排便功能的恢復(fù)情況有著不同程度的憂慮，且因為部位隱私，患者即使出現(xiàn)相應(yīng)癥狀也難以啟齒，且害怕被發(fā)現(xiàn)[5]，因此護(hù)士與患者接觸過程中，應(yīng)保護(hù)患者隱私，多向患者解釋保肛術(shù)的優(yōu)點，打消患者的顧慮，樹立其信心，指導(dǎo)其長期配合護(hù)理訓(xùn)練。

2.3 飲食護(hù)理

本組患者于術(shù)后2～6天恢復(fù)腸蠕動，排氣后第1天先少量飲水，無不適后進(jìn)食少許流質(zhì)， 每次30～50mL，每天進(jìn)食6～7次。第2天進(jìn)全量流質(zhì)，2d后進(jìn)半流質(zhì)，7～10d進(jìn)軟食，以后根據(jù)病情逐步過度至常規(guī)飲食。宜選擇高蛋白、高熱量、富含維生素且易消化的少渣清淡食物，忌食用辛辣刺激、尖硬、過熱、粗纖維食物以及豆類、蒜類、乳類等易產(chǎn)氣食物。

2.4 肛周皮膚護(hù)理

由于術(shù)后早期排便次數(shù)較多，臨床多見肛周皮膚紅腫、糜爛和潰瘍[6]。因此，術(shù)后早期應(yīng)注意觀察局部皮膚有無上述癥狀，保持其清潔干燥，從而有效預(yù)防糜爛和潰瘍形成。每次便后用溫水清洗肛周，及時用棉簽擦凈肛周分泌物，對于高齡體弱等患者術(shù)后可即予透明貼（水膠體敷料）保護(hù)肛周皮膚[7]。經(jīng)過以上護(hù)理后本組無一例發(fā)生肛周皮膚糜爛及潰瘍。

2.5 排便功能訓(xùn)練

2.5.1 盆底肌肉鍛煉：術(shù)前1周開始實施盆底肌肉鍛煉指導(dǎo)，內(nèi)容與步驟：訓(xùn)練前先向患者講明盆底肌肉鍛煉的目的、意義，使患者充分認(rèn)識到其重要性，從而積極配合并長期堅持鍛煉；向患者講解盆底肌肉的解剖位置及其生理功能，從而正確、熟練地掌握鍛煉方法：在排尿中途嘗試停止尿液流出，暫停數(shù)秒后再繼續(xù)排尿。

2.5.2 縮肛運(yùn)動：手術(shù)前先指導(dǎo)患者熟悉縮肛運(yùn)動，其方法是患者早晚各進(jìn)行輕、中度收縮及舒張肛門，維持收縮20s、舒張20s為1次，10次/組，3組/d。術(shù)后第7天繼續(xù)進(jìn)行縮肛運(yùn)動，并指導(dǎo)患者臨睡前采用指腹按摩長強(qiáng)穴（尾骨尖與肛門連線的中點），約10～15 min/次。

2.5.3 排便反射訓(xùn)練：指導(dǎo)患者無論有無便意于早餐后都定時排便，白天如有便意立即在深呼吸的同時收縮肛門，并通過變換體位、聽音樂等方法減輕便意，從而訓(xùn)練患者腸道的儲便功能，同時予以心理支持以堅定能控便的信念，養(yǎng)成定時排便的習(xí)慣。

2.5.4 規(guī)律收縮腹肌：因為規(guī)律收縮腹肌可增加腹壓，從而促進(jìn)排便，且此方法痛苦小，患者易于接受。一般于術(shù)后1周開始訓(xùn)練。具體方法是：呼氣時收縮腹肌，保持3s，吸氣時放松腹肌。每天練習(xí)4～6次，每次約10下。

2.5.5 電話干預(yù)：出院前向患者反復(fù)強(qiáng)調(diào)堅持鍛煉的重要性，出院后定期電話回訪，一方面督促患者堅持鍛煉；另一方面了解患者排便情況，并隨時解答患者在家庭訓(xùn)練中出現(xiàn)的問題，通過電話干預(yù)從而很好地預(yù)防和改善術(shù)后排便功能異常。

3 結(jié) 果

本組患者住院平均時間為15天，出院后隨訪6個月。結(jié)果顯示：術(shù)后2～6周排便自控能力改善，每天排便4～6次；術(shù)后8～14周排便控制良好，每天1～3次，且大便成形， 但有9例患者日排便次數(shù)在7～10次，且偶有失禁現(xiàn)象，鼓勵患者繼續(xù)進(jìn)行排便訓(xùn)練并持續(xù)進(jìn)行跟蹤隨訪。

4 討 論

排便控制是一個非常復(fù)雜的神經(jīng)肌肉多系統(tǒng)參與的生理過程，需要完整的盆腔植物神經(jīng)系統(tǒng)和完整的肛提肌、肛門括約肌協(xié)同作用才能完成。低位直腸癌保肛術(shù)雖保留了肛門括約肌，但是因為術(shù)中切除了部分直腸組織及其系膜，破壞了組織的完整性，導(dǎo)致直腸黏膜下Meisner神經(jīng)叢發(fā)動的直腸內(nèi)、外反射消失，引起直腸反射性便意消失。因此術(shù)后早期患者排便反射和肛門自主控便能力下降[8]，術(shù)后臨床表現(xiàn)為不同程度的大便異常，多為大便次數(shù)多，10～20次/天，且排便不能控制[9]。賈映東報道[10]，32例低位直腸癌保肛術(shù)患者，術(shù)后6個月內(nèi)大便次數(shù)6～9次/d；鄭方閣等報道[11]，60例直腸癌保肛術(shù)患者，術(shù)后排便5～7次/d；于軼群等報道[12]，57例低位直腸癌保肛術(shù)患者，其中術(shù)后排便10～20次/d的有34例，20～30次/d的有19例，＞30次/d的有4例。謝玲女等報道[13]，32例低位直腸癌保肛手術(shù)后的患者發(fā)生大便失禁有13例。

低位直腸癌保肛術(shù)后排便功能能否恢復(fù)，是決定保肛手術(shù)臨床價值的關(guān)鍵[14]。那么如何預(yù)防和減少低位直腸癌保肛手術(shù)后大便異常問題的發(fā)生是醫(yī)護(hù)人員極其關(guān)注的問題。本研究證實通過對低位直腸癌保肛手術(shù)后的患者進(jìn)行系統(tǒng)的排便功能訓(xùn)練、飲食調(diào)節(jié)及長期的隨訪指導(dǎo)等工作， 尤其是通過盆底肌肉鍛煉，縮肛運(yùn)動及排便反射訓(xùn)練等方面訓(xùn)練排便功能，讓患者提高排便自控能力，養(yǎng)成定時排便的習(xí)慣，在一定程度上減輕患者的痛苦， 從而極大提高了患者的生活質(zhì)量。

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1671-8194（2013）22-0334-02