劉 艷

（武漢重工鑄鍛有限責(zé)任公司職工醫(yī)院內(nèi)科，湖北 武漢 430084）

甲狀腺功能減退癥合并心力衰竭的臨床觀察

劉 艷

（武漢重工鑄鍛有限責(zé)任公司職工醫(yī)院內(nèi)科，湖北 武漢 430084）

甲狀腺功能減退癥；心力衰竭；診斷；治療

隨著人口老齡化發(fā)展，甲狀腺功能減退癥（甲減）的發(fā)病率逐年上升，由于老年人甲狀腺功能減退的臨床表現(xiàn)與心力衰竭的臨床表現(xiàn)有諸多相似，故診斷為心力衰竭的患者很容易忽視合并甲狀腺功能減退，本文通過觀察我院以心力衰竭收治的48例患者，在治療中發(fā)現(xiàn)12例患者同時合并甲狀腺功能減退，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 病例選擇

2008年3月至3013年3月我院收治的48例心力衰竭患者中合并甲狀腺功能減退癥12例，占25%，年齡65～83歲，男5例，女7例；患基礎(chǔ)疾病情況：患高血壓2例，高血壓并冠心病1例，高血壓并冠心病、心率失常1例；臨床表現(xiàn)有勞力性呼吸困難、胸悶、氣短、頭昏、疲乏無力、腹脹、納差、水腫等；體檢有心臟增大、心率60～70次/分、兩肺底聞及濕啰音，雙下肢水腫等；輔助檢查：胸片、心電圖、彩色多普勒超聲心動圖均提示心力衰竭。在排除可引起乏力的其它疾病如低鉀血癥、肝功能異常、惡性腫瘤、糖尿病等，12例均臨床ā斷為慢性心力衰竭，心功能按美國紐約心臟病協(xié)會分級，心功能Ⅱ級4例、心功能Ⅲ級6例、心功能Ⅳ級2例。

1.2 治療療效

12例患者給予了血管緊張素受體（Ⅱ）拮抗劑或ACEI、β受體阻滯劑、強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管藥等綜合治療1周到4周，患者部分臨床癥狀未得到理想的改善，突出表現(xiàn)為乏力、納差、頭昏、氣短。進(jìn)行甲狀腺功能檢查發(fā)現(xiàn)12例患者T3、T4都有降低、TSH不同程度升高，給予左旋甲狀腺素片替代治療，起始量6.25μg/d，用藥期間注意觀察心率、心律不齊、心絞痛、多汗、體質(zhì)量減輕等過量佐證，如無不良反應(yīng)，每周增加6.25μg/d，直至達(dá)到維持劑量，劑量個體化，使血清T3、T4在正常范圍，TSH正?；蚋哂谡?。治療期間出現(xiàn)竇性心動過速1例，快速心房纖顫1例，減少劑量癥狀消失。經(jīng)治療，患者臨床表現(xiàn)有所改善。

2 討 論

2.1 高齡是甲減的發(fā)病原因之一。甲狀腺功能減退癥是由多種原因引起的甲狀腺激素合成、分泌或生物效應(yīng)不足所致的一組內(nèi)分泌疾病，病因有多種，以甲狀腺性為多見，其次為垂體性、下丘腦性及甲狀腺激素抵抗[1]。本組患者為甲狀腺性甲減，沒有導(dǎo)致甲狀腺性甲減的明顯原因如炎癥、缺碘、放療、甲狀腺大部或全部切除、甲狀腺癌等，分析本組甲減患者年齡均在65～83歲，考慮與高齡患者甲狀腺機(jī)能減退有關(guān)。

2.2 甲狀腺功能減退是心力衰竭病因之一。心力衰竭患者存在甲狀腺激素異常臨床早有認(rèn)識[2]，有認(rèn)為心力衰竭時甲狀腺激素水平發(fā)生改變的機(jī)制可能是：①心力衰竭時組織缺氧，使5/-脫碘酶活性降低，致T3生成減少；②心力衰竭時兒茶酚胺抑制外周組織T4向T3轉(zhuǎn)換；③心力衰竭時腎血流減少，rT3清除率下降；④心力衰竭時機(jī)體營養(yǎng)缺乏，至甲狀腺激素合成減少。本文分析甲狀腺功能減退可以導(dǎo)致心力衰竭的理由是：①甲狀腺激素可以直接作用于心肌，促進(jìn)肌質(zhì)網(wǎng)釋放Ca2+，使心肌收縮力增強(qiáng)，心率加快。當(dāng)甲狀腺激素下降時心肌收縮力下降，心率下降，本組患者心率正常，均不符合心力衰竭患者心率增快的特征，與甲減心肌收縮力、心率下降相符；②甲狀腺激素能增加細(xì)胞膜上Na+-K+泵的合成，維持神經(jīng)沖動的電傳導(dǎo)及細(xì)胞膜正常功能，由此分析甲狀腺功能減退可以影響心肌細(xì)胞的電生理活動，可以解釋本組患者僅予抗心衰治療時療效欠佳的原因；③甲狀腺素促進(jìn)組織的糖、脂肪及蛋白質(zhì)的分解氧化過程，從而增加機(jī)體的供能。甲狀腺功能減退時影響心肌氧及熱量供應(yīng)從而影響心肌正常活動。

2.3 應(yīng)用甲狀腺激素治療甲減合并心力衰竭應(yīng)注意

甲狀腺激素治療甲減合并心力衰竭已有學(xué)者研究[3]，本組患者的治療體會是：①由于甲狀腺激素可以使心率增快、心肌耗氧量增加，對同時患有冠心病及快速性心律失常的患者應(yīng)用小劑量，以免加重心肌缺血及心律失常；可以使用β受體阻滯劑對心臟的負(fù)性頻率作用來減輕以上副作用。②老年人耐受力差，治療應(yīng)從小劑量開始。③替代治療應(yīng)與抗心力衰竭治療聯(lián)合應(yīng)用；④密切監(jiān)測甲狀腺激素濃度，使T3、T4正常，TSH正常或略高于正常；⑤密切觀察患者的臨床反應(yīng)，如出現(xiàn)不良反應(yīng)及時減量或停藥。

綜上所述，甲狀腺功能減退癥和心力衰竭有直接關(guān)系，由于樣本有限，對于甲減是心力衰竭的病因及高齡是甲減的病因的觀點(diǎn)還有賴于基礎(chǔ)性研究來進(jìn)一步證實(shí)。臨床上對診斷心力衰竭的老年患者是否同時患有甲狀腺功能減退癥應(yīng)引起重視，對診斷為心力衰竭的老年患者應(yīng)常規(guī)查甲狀腺功能，以免漏診，對確診甲減合并心力衰竭患者可小劑量使用甲狀腺激素替代治療，以提高療效。

[1] 陳灝珠,李宗明.內(nèi)科學(xué)[M].4版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1997:674-675.

[2] 王進(jìn),寧艷麗,武志芳,等.不同心功能分級慢性心力衰竭患者甲狀腺激素改變的臨床意義[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志,2009, 7(8):968-969.

[3] 王曉霞,黃偉.小劑量甲狀腺素對老年慢性心力衰竭伴低甲狀腺素水平患者心功能的影響[J].中華老年心血管病雜志,2005, 7(2):100-102.

R581.2；R541.6

B

1671-8194（2013）24-0107-02