張 嵐

（廣東省中山市坦洲醫(yī)院護(hù)理部，廣東 中山 528467）

護(hù)理失誤的常見(jiàn)原因及分析

張 嵐

（廣東省中山市坦洲醫(yī)院護(hù)理部，廣東 中山 528467）

護(hù)理工作；失誤原因分析

在護(hù)理工作中，人們可以通過(guò)學(xué)習(xí)別人的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)提高自己，但也可以借鑒別人的失敗和教訓(xùn)，使自己少走彎路。老一輩醫(yī)學(xué)家李泗長(zhǎng)說(shuō)過(guò)：失敗的教訓(xùn)比成功的經(jīng)驗(yàn)更有價(jià)值?，F(xiàn)將本人幾年來(lái)收集的幾例比較典型的護(hù)理失誤介紹給大家。使護(hù)理同仁們引以為戒。

1 護(hù)士缺乏專(zhuān)科護(hù)理知識(shí)，管理者決策失誤

例1：某醫(yī)院護(hù)士在給一位胸腔閉式引流患者傾倒引流瓶后，瓶?jī)?nèi)未放液體而開(kāi)放引流管，造成患者氣胸，搶救無(wú)效死亡。定為一級(jí)技術(shù)事故，相關(guān)人員受到了嚴(yán)厲的處罰。糾其原因，護(hù)士的責(zé)任固然是主要的。由于自身文化素質(zhì)較差，加上平時(shí)不看書(shū)，不學(xué)習(xí)，得過(guò)且過(guò)，當(dāng)一天和尚撞一天鐘，根本不知道胸腔閉式引流的目的和原理。但是也有決策者的失誤，因該護(hù)士長(zhǎng)期在婦產(chǎn)科工作，1周前才到新成立的泌尿外科，且本科護(hù)士包括護(hù)士長(zhǎng)在內(nèi)均為婦產(chǎn)科分出，從未在胸外科工作過(guò)。由于泌尿外科患者較少，床位閑置，院領(lǐng)導(dǎo)決定凡外科公費(fèi)患者均收到泌尿外科，手術(shù)由各專(zhuān)科醫(yī)師做，而術(shù)后護(hù)理則由泌尿科護(hù)士做。因此這位肺癌術(shù)后患者住進(jìn)了泌尿外科。出了如此大的事故。如果那位護(hù)士多掌握一些專(zhuān)科護(hù)理知識(shí)，如果能按專(zhuān)業(yè)收治患者，或?qū)γ谀蛲饪谱o(hù)士進(jìn)行專(zhuān)科培訓(xùn)，那么這起事故是可以避免的。

2 護(hù)士上班思想不集中，憑印象、憑經(jīng)驗(yàn)

例2：一護(hù)士帶領(lǐng)一名實(shí)習(xí)生給患者加藥時(shí)，護(hù)士因上廁所交與實(shí)習(xí)生，實(shí)習(xí)生接過(guò)針管準(zhǔn)備稀釋藥時(shí)，另一患者家屬喊換液體，這位同學(xué)去換液體，那位護(hù)士回來(lái)后認(rèn)為同學(xué)已加完藥，便將桌上的小藥瓶和其他空安瓿放進(jìn)污物桶，當(dāng)這瓶未加藥的液體換上后，家屬

來(lái)找，說(shuō)沒(méi)加藥，護(hù)士說(shuō)加了，是同學(xué)加的，家屬說(shuō)該藥入液體后呈蘭色，而這瓶液體無(wú)色，證明沒(méi)加藥，護(hù)士也不知該藥呈色，因第一次用。問(wèn)同學(xué)后才知道沒(méi)加，同學(xué)說(shuō)她發(fā)現(xiàn)桌上的藥沒(méi)了，認(rèn)為是老師加進(jìn)了液體，沒(méi)再問(wèn)，最后那支藥從污物桶里找出，因怕污染未敢用，該護(hù)士當(dāng)場(chǎng)拿出200元錢(qián)交給病家，而該藥實(shí)際價(jià)格160元，盡管這樣，病家仍不滿意，說(shuō)護(hù)士偷他的藥，故意不給加。護(hù)士很委屈，再三解釋?zhuān)〖胰圆幌嘈?，最后?jīng)護(hù)士長(zhǎng)調(diào)解才算了事。通過(guò)這件事，使我們?cè)俅握J(rèn)識(shí)到交流的重要性。如果那位護(hù)士收拾桌面上的物品時(shí)能夠認(rèn)真地看一看，或問(wèn)一問(wèn)，或同學(xué)發(fā)現(xiàn)桌上的藥沒(méi)有時(shí)也主動(dòng)地問(wèn)問(wèn)老師是否加了，就不會(huì)發(fā)生這種情況．她們都犯了一個(gè)共同的錯(cuò)誤，憑印象、憑經(jīng)驗(yàn)，缺乏必要的交流。

例3：某護(hù)士在小兒科上治療班時(shí)，25床患兒家長(zhǎng)拿來(lái)1支細(xì)胞色素c交給她，說(shuō)醫(yī)師讓加到現(xiàn)在輸?shù)囊后w中，當(dāng)時(shí)她正給另一患兒加藥，便告訴該家長(zhǎng)先回去，等她加完這瓶液體就去，并問(wèn)了他床號(hào)，沒(méi)問(wèn)姓名，不知是家長(zhǎng)沒(méi)說(shuō)清，還是這位護(hù)士沒(méi)聽(tīng)請(qǐng)，她自己說(shuō)聽(tīng)的是22床。當(dāng)她給22床加上后。家長(zhǎng)驚異地問(wèn)：“咋又給俺加藥啦?”，說(shuō)不是你剛送的藥嗎?他說(shuō)：“我沒(méi)送。”護(hù)士這才意識(shí)到自己的粗心。由于22床和25床的家長(zhǎng)長(zhǎng)相極相似，所以就認(rèn)為是22床送的藥，這時(shí)才想起查看醫(yī)囑，又詢(xún)問(wèn)了25床家長(zhǎng)．證實(shí)是25床時(shí)，立即向22床家長(zhǎng)道了歉，并分別給22床和25床買(mǎi)了藥重新配制。這件事深刻地提醒我們，無(wú)論任何時(shí)候，都要嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)，決不能憑印象草率行事。

3 護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)，缺乏慎獨(dú)

倒4：一腦外傷患者，零晨?jī)牲c(diǎn)出現(xiàn)躁動(dòng)不安，繼之昏睡，呼吸有鼾聲，家屬認(rèn)為睡熟了，未喊醫(yī)護(hù)人員，而護(hù)士也未按時(shí)巡視病房，觀察病情，白班接班時(shí)才發(fā)現(xiàn)患者已深昏迷，并出現(xiàn)腦疝，雖經(jīng)積極搶救，仍無(wú)效死亡。如果那位護(hù)士能及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，及時(shí)通知醫(yī)師盡快處理，后果可能就不是這樣。正如丁濱老師說(shuō)的那樣：把握一念能扭轉(zhuǎn)乾坤，偶失一念，可置人于危難。這次病家雖沒(méi)追究，但醫(yī)院內(nèi)部卻受到很大震撼，對(duì)該護(hù)士進(jìn)行了通報(bào)批評(píng)，并召開(kāi)了全院護(hù)士大會(huì)，使大家接受教訓(xùn)，以杜絕類(lèi)似事情的發(fā)生。

4 護(hù)士交接班不認(rèn)真

例5：一血液病患者上午11時(shí)開(kāi)始輸血小板，白班給患者輸上就下班了，未給午班交班，午班護(hù)士也未巡視病房，14時(shí)白班護(hù)士接班后才發(fā)現(xiàn)患者輸血肢體腫脹，原來(lái)針頭不知何時(shí)脫出血管而輸?shù)狡は?，立即拔出針頭，但2u的血小板已所剩無(wú)幾，2d后重新給患者買(mǎi)了兩個(gè)單位的血小板輸上，這兩名護(hù)士也因此受到了處分。

以上幾例是我從事護(hù)理管理工作多年來(lái)從幾家醫(yī)院差錯(cuò)事故報(bào)告分析中查到的，當(dāng)然還可能會(huì)有一些不為人知的。這觸目驚心的教訓(xùn)是我們每一個(gè)護(hù)理管理者，每一個(gè)護(hù)士所不希望的，然而它卻實(shí)實(shí)在在地發(fā)生了，請(qǐng)記住吧，這血的教訓(xùn)。

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：1671-8194（2013）02-0367-01