王成英

（西南兵成都醫(yī)院，四川 成都 611730）

20例妊娠合并急性闌尾炎的診斷與治療的臨床分析

王成英

（西南兵成都醫(yī)院，四川 成都 611730）

妊娠合并癥；急性闌尾炎；診斷及治療

妊娠合并闌尾炎是較常見的妊娠期外科疾病。妊娠各期均可發(fā)生急性闌尾炎，但以妊娠前6個月內(nèi)居多，分娩期及產(chǎn)褥期極少，妊娠并不誘發(fā)闌尾炎，但妊娠后闌尾位置因增大的子宮而改變，增加了診斷的難度，大網(wǎng)膜不易游走，炎癥不易局限，易導致全腹膜炎，因此早期診斷和及時處理對預(yù)后有重要影響[1,2]?，F(xiàn)就我院2002年1月1日至2011年12月31日10年間，最后確診（手術(shù)中證實）為妊娠合并急性闌尾炎的20例，其臨床經(jīng)過進行總結(jié)和分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2002年1月1日至2011年12月31日10年間，產(chǎn)科門診共接診妊娠合并急性闌尾炎的20例，年齡19～36歲，平均年齡28歲；初產(chǎn)婦18例，占90%，經(jīng)產(chǎn)婦2例，占10%;孕周在12周以內(nèi)3例，占15%，孕周在12～27周之間15例，占75%，孕周在28以上2例，占10%。確診18例，占90%，誤診2例，占10%.病程最短為7h，最長達5d，中毒性休克1例，全腹膜炎3例，單純性闌尾炎16例。

1.2 臨床癥狀

①轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛：20例中有15例開始癥狀為上腹部不適及疼痛，數(shù)小時后轉(zhuǎn)移至右下腹疼痛，（其中孕期為12周以內(nèi)3例均有此癥狀），占75%。②消化道癥狀：主要表現(xiàn)為食欲減退，有惡心及嘔吐，個別有輕微腹瀉，20例中有14例有消化道癥狀，占70%。③右腰部脹痛：20例中有3例的癥狀為右側(cè)腰部脹痛，占15%。④全身癥狀：主要表現(xiàn)為發(fā)熱，全身酸軟，乏力，20例中有10例，占50%。

1.3 體 征

①體溫升高：20例中有10例體溫有不同的程度升高，最高達39℃，占50%。②右下腹壓痛：20例中在右下腹壓痛有13例，占65%。③肝區(qū)壓痛：20例中在肝區(qū)壓痛有1例，占5%。④右腰部壓痛：20例中右腰部有壓痛2例，占10%。⑤全腹壓痛：20例中全腹壓痛4例，占20%。

1.4 輔助檢查

①血常規(guī)：20例血常規(guī)中白細胞明顯增加（白細胞＞15）有12例，占60%，正常者有2例，占10%。②超聲檢查：20例中只有3例早中期妊娠提示闌尾腫大，有5例提示腸管脹氣明顯，其余均提示顯示不清楚。

1.5 診斷

①主要診斷依據(jù)：a.轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛；b.右下腹，或肝區(qū)壓痛，或右腰部壓痛；c.血常規(guī)白細胞增高；d.超聲檢查提示闌尾腫大或腸管脹氣。②診斷的準確性：20例中18確診（術(shù)前），占90%，2例誤診（術(shù)前），占10%。誤診原因：1例為早期妊娠合并右側(cè)卵畸胎瘤，因右側(cè)腹痛伴惡心嘔吐，診斷為右側(cè)卵巢腫瘤伴蒂扭轉(zhuǎn)行剖腹探查術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)右側(cè)卵巢未發(fā)生蒂扭轉(zhuǎn)，而闌尾充血腫脹，另1例為36周妊娠時出現(xiàn)右側(cè)腰部脹痛，無消化道癥狀，腹膜刺激癥狀不明顯，超聲檢查發(fā)現(xiàn)右側(cè)腎盂輕度積水，且右腎外周粗糙，周圍有不規(guī)則小的液性暗區(qū)，查體：右腎區(qū)叩擊痛明顯，內(nèi)外科會診后考慮為右腎周膿腫，經(jīng)積極抗感染治療2d后孕婦癥狀不見好轉(zhuǎn)，第3天經(jīng)上級醫(yī)院會診后，仍考慮為右腎周膿腫，繼續(xù)抗炎治療后效果仍差，又再次請上級醫(yī)院會診后診斷為闌尾炎，并轉(zhuǎn)上級醫(yī)院，于轉(zhuǎn)入當日行急診剖腹探查術(shù)（因孕周已大于36周），術(shù)中發(fā)現(xiàn)闌尾已穿孔，同時行剖宮取胎術(shù)。

1.6 治 療

對確診的病例均行手術(shù)治療。①麻醉：持續(xù)硬膜外麻醉。②體位：妊娠早期取平臥位，中晚期取右側(cè)臀位墊高30°～45°，或采取左側(cè)臥位，一方面便于暴露闌尾，另一方面利于防止仰臥位低血壓綜合征的發(fā)生。③切口選擇：妊娠早期選擇麥氏切口，中晚期后選擇腹直肌旁切口，高度相當于子宮體上1/3部位。④術(shù)后處理：對闌尾已穿孔形成全腹膜炎者，術(shù)后放置引流管，術(shù)后給予廣譜抗生素抗感染及保胎治療（早期給予黃體酮注射液20mg，im，qd，共3～4d，中晚期妊娠給予硫酸鎂15～20g/d，iv，gtt，以每小時1～2g速度滴注，或口服舒喘靈2.4～4.8mg，tid，3～4d，以抑制宮縮）。

2 妊娠結(jié)局

20例中有1例發(fā)展為中毒性休克，3例發(fā)展為全腹膜炎，其余為單純性闌尾炎，經(jīng)積極抗感染及對癥支持治療后，孕產(chǎn)婦均平安。20例中1例在行闌尾炎手術(shù)時一并行剖宮取胎術(shù)，其余為闌尾炎手術(shù)后經(jīng)陰道分娩14例，剖宮取胎術(shù)5例，其中足月產(chǎn)17例，早產(chǎn)3例，產(chǎn)后出血1例，新生兒全部存活。

3 討 論

3.1 妊娠早期合并闌尾炎其臨床癥狀與體征與未妊娠時無明顯差別，且癥狀及體征也典型，診斷容易，手術(shù)難度小，一旦確診為闌尾炎應(yīng)盡早手治療，術(shù)后給予抗感染及保胎治療（用黃體酮）后一般對妊娠無不良影響。

3.2 妊娠中晚期合并闌尾炎，由于增大的子宮，使盲腸上移，腹直肌被伸直而使壓痛和腹肌緊張等體征不明顯，增大的子宮同時妨礙大網(wǎng)膜游走，使腹膜炎癥不易局限，造成臨床癥狀及體征不典型，最終導致診斷困難，誤診率高，闌尾穿孔的發(fā)生率增高，母兒的并發(fā)癥增加，一旦高度懷疑妊娠合并闌尾炎應(yīng)盡早手術(shù)治療，術(shù)后的抗感染治療的同時應(yīng)給予抑制宮縮治療，如果合并產(chǎn)指征或妊娠已足月估計胎兒可存活可以先行剖宮取胎術(shù)后一并行闌尾切除術(shù)。

3.3 手術(shù)后處理：單純性闌尾炎不宜放置引流管，但闌尾已穿孔形成全腹膜炎應(yīng)放置引流管，放置引流管時要注意引流管不要直接接觸子宮。用廣譜抗生素抗感染及支持治療，術(shù)后3～4d黃體酮、硫酸鎂或舒喘靈保胎治療。

[1]樂杰.婦產(chǎn)科學[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:160-161.

[2]張陳城.婦產(chǎn)科疾病的診斷及治療[M].北京:科學技術(shù)文獻出版社,2003 :1496-1498.

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