王顯超石麗娜榮根滿

（1 遼寧省遼陽市第二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，遼寧 遼陽 111000；2 中鐵十九局集團中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，遼寧 遼陽 111000）

急性腦出血的死亡病例分析與臨床研究

王顯超1石麗娜1榮根滿2

（1 遼寧省遼陽市第二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，遼寧 遼陽 111000；2 中鐵十九局集團中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，遼寧 遼陽 111000）

目的 研究分析急性腦出血死亡病例的臨床意義。方法 回顧性分析我院 2008 年以來經(jīng)頭顱 CT 證實的 60 例腦出血死亡病例。結(jié)果 60 例急性腦出血死亡病例中既往有高血壓病史占 83.3%，既往有腦血管病史 14 例，46.7% 的患者死于腦疝，占死因的首位，大量腦出血、腦室鑄型、中線結(jié)構(gòu)破壞均易引起腦疝致病死率增高。肺部感染及 MOF 也是死亡的主要因素。結(jié)論 急性腦出血患者降低病死率應積極控制腦疝發(fā)生及肺部感染，綜合治療是減少MOF發(fā)生的關(guān)鍵。

急性腦出血；腦疝；肺部感染；MOF

急性腦出血的發(fā)病率急驟病情重，病死率致殘率高，其中，腦疝致死亡占首位。近年來MOF對腦血管患者預后的影響也引起學者們的重視。本文分析我院2008年以來60例腦出血經(jīng)治療無效死亡的患者，對其死因做一分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

男42例，女18例，發(fā)病年齡45～85歲，平均年齡62.5歲。從起病到死亡時間，最短19h，最長35d，平均住院11d，其中1周內(nèi)死亡34例占56.7%。有高血壓病史50例，有腦卒中病史16例，冠心病史12例，糖尿病史6例，慢性支氣管炎病史6例，腎功能不全病史4例。

1.2 方法

患者入院后均積極給予脫水、腦細胞活化藥物，抗感染，對癥，控制合并癥等治療，有4例患者行血腫清除術(shù)。

2 結(jié) 果

患者主要死亡原因有：①腦疝，28例占46.7%。②肺部感染，14例占23.3%。③多器官功能衰竭，12例占20%。④其他，上消化道大出血、窒息、褥瘡感染各2例。

2.1 臨床癥狀

均急性起病，頭痛22例，頭暈14例，嘔吐16例，嘔咖啡樣液8例，精神癥狀4例，抽搐18例，尿失禁18例。

2.2 體征

意識障礙38例，表現(xiàn)為昏睡、昏迷、眼球向一側(cè)凝視16例，雙瞳不等大28例，構(gòu)音障礙22例，頸部拮抗14例，一側(cè)肢體全癱18例，不全癱22例，去大腦強直4例，發(fā)熱50例，入院時平均血壓24.5/13.8kPa，最高血壓36/20kPa。

2.3 頭顱CT

基底節(jié)出血32例，腦葉出血16例，丘腦出血8例，腦干出血4例，其中底節(jié)出血破入腦室18例，腦葉出血破入腦室6例，腦葉出血破入蛛網(wǎng)膜下腔2例，丘腦出血破入腦室4例。腦出血量25～60mL，中線結(jié)構(gòu)移位22例。

2.4 實驗室檢查及輔助檢查

血常規(guī)：白細胞升高10.0～15.0×109/L24例，15.0×109/L 14例。血糖升高24例，尿素氮、肌酐升高18例。心電圖異常40例，表現(xiàn)為竇緩6例，竇速8例，房顫4例，左前半傳導阻滯4例，完右6例，心肌缺血8例，室性早搏4例。

3 討 論

3.1 病死率

國外報道住院腦出血患者病死率為58%～92%，國內(nèi)報道24.5%～81.6%[1]。我院2008年以來腦出血患者142例，死亡60例，病死率為42.3%。有文獻報道30d內(nèi)病死率為40%～50%[2]，我院60例死亡患者中，58例30d內(nèi)死亡，病死率為40.8%。

3.2 死因分析

腦疝是腦出血最主要的死亡原因，為腦出血后引起腦水腫及顱內(nèi)壓增高所致。遼寧省遼陽市腦血管病專科醫(yī)院報道腦疝占死因的56.5%[3,4]。本文以例腦疝死亡患者腦出血破入腦室，頭顱 CT 可見腦室“鑄型”，12例中線結(jié)構(gòu)移位。相對來說腦出血破入腦室緩解了顱壓，但這些患者病后均很煩躁，最終出現(xiàn)腦痛，表明腦出血破入腦室易引起急性梗阻性腦積水，造成急性顱壓升高，出現(xiàn)腦疝加重病死率。血腫越是在中線或中線結(jié)構(gòu)附近，出血量越大，越是累及網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)，意識障礙越重，大多數(shù)患者此時已有中心疝或天幕疝存在，因此，中線結(jié)構(gòu)破壞越大，病死率越高[5,6]。加上藥物難于控制，造成腦疝病死率增高。

肺部感染在本組死亡患者中占第二位，占死因的23.3%。遼寧省遼陽市腦血管病?？漆t(yī)院報道肺部感染占死亡病例的1/4。下丘腦損害所致的肺充血、肺水腫．咳嗽、咽反射減弱，口腔分泌物反流，體位活動變動減少均為腦出血合并肺炎的誘因，肺部感染致氧交換障礙又加重了腦缺氧水腫。本文14例肺部感染嚴重致呼吸衰竭死亡的患者，有6例既往有慢支病史，12例患者均有嚴重構(gòu)音障礙，肢體功能障礙。

本文12例MOF患者均為年齡較大，既往有高血壓病史10年以上的患者。4例合并有冠心病，心功能不全4例，4例有糖尿病史。累及腦、肺、心、腎8例，累及腦、肺、腎、代謝系統(tǒng)4例。一個臟器功能衰竭而影響其他臟器功能不全即所謂臟器相關(guān)，MOF受累臟器越多，其病死率越高。高齡、既往有心、腦、腎基礎(chǔ)疾病的患者易發(fā)生MOF。肺部感染、感染、腎功能不全、電解質(zhì)紊亂、高滲綜合征部是MOF發(fā)生死亡的原因。死亡的機制是過度的炎癥反應和免疫反應造成的靶器官細胞的損傷，而廣泛的微血管內(nèi)血栓行成和毛細胞通透性增高則是MOF發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵的病理生理基礎(chǔ)[7-9]。

3.3 預防腦血管的發(fā)病率近年來逐漸增高，我院2009年腦血管病發(fā)病率排位第二，2010年排位第一，病死率排位第一。近年來通過臨床及CT的追蹤觀察[2]高血壓性腦出血在第1天后很少再出血，凡疑腦出血的患者都應立即行CT檢查，在無腦疝出現(xiàn)之前選擇合適的治療場所；采用錐顱抽吸，腦室引流血腫；綜合治療減少MOF發(fā)生，提高護理質(zhì)量，均能降低腦出血的病死率。

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