顧海潮 唐鎮(zhèn)江 葉國裕 黃信源

（云南省中醫(yī)醫(yī)院骨傷科一病區(qū)，云南 昆明 650021）

改良小切口開窗手術(shù)治療腰椎間盤突出癥

顧海潮 唐鎮(zhèn)江 葉國裕 黃信源

（云南省中醫(yī)醫(yī)院骨傷科一病區(qū)，云南 昆明 650021）

目的 探討應(yīng)用微創(chuàng)小切口經(jīng)椎板開窗手術(shù)治療腰椎間盤突出癥 (LDH)的臨床效果。方法 選取腰椎間盤突出患者 56 例，給予小切口手術(shù)治療，觀察患者手術(shù)、臥床、住院時(shí)間、是否需要輸血、術(shù)后癥狀緩解、恢復(fù)勞動(dòng)情況以及遠(yuǎn)期 (術(shù)后 3年)療效并進(jìn)行比較。結(jié)果 觀察組患者手術(shù)、臥床以及住院時(shí)間，手術(shù)優(yōu)良率可達(dá) 94.6%。結(jié)論 利用小切口開窗手術(shù)治療腰椎間盤突出癥操作簡單，創(chuàng)傷小，出血少安全有著較好的效果。

改良小切口開窗手術(shù)；腰椎間盤突出癥

腰椎間盤突出癥（lumbar disc hernation，LDH）是腰腿痛常見的重要原因[1]，是骨科常見與多發(fā)病，對患者的生活和工作影響極大，保守治療無效的患者多需手術(shù)治療，手術(shù)方法多為傳統(tǒng)的椎板開窗髓核摘除術(shù)、顯微內(nèi)鏡椎間盤切除術(shù)（Microendoscopic Disectomy，MED）和椎間盤切除椎體間植骨融合內(nèi)固定術(shù)三種方法。小切口椎板開窗髓核摘除術(shù)具有適應(yīng)證廣，手術(shù)操作簡便，切口小、創(chuàng)傷小，出血少及減壓徹底對脊椎穩(wěn)定性干擾小的特點(diǎn)。我科自2005年10月以來，在全麻或硬膜外麻醉下采用改良小切口椎板開窗髓核摘除術(shù)治療腰椎間盤突出癥56例，取得較好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組56例，男34例，女22例，年齡17～67歲，平均43歲，為單側(cè)腰腿痛，本組病例經(jīng)臨床各種檢查（全部病例行X線片、CT、MRI檢查）確診為腰突癥 ，并經(jīng)保守治療無效或突出較大，臨床癥狀體征明顯，估計(jì)保守治療無效者。其中腰椎間盤突出部位：L3、4間隙2例，L4、5間隙25例，L5～S1間隙24例，合并L4、5，L5～S1兩個(gè)間隙突出者5例。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前留置導(dǎo)尿管，應(yīng)用抗生素，采用連續(xù)硬膜外麻醉或全麻插管麻醉，患者俯臥于脊柱手術(shù)托架上，腹部懸空，常規(guī)消毒鋪巾；于病變間隙上位棘突正中處用C型臂X線機(jī)透視下定位，確定病變椎間隙，以定位導(dǎo)針為中心作3～5cm切口，切開皮膚和皮下筋膜，緊貼棘突旁依次剝離骶棘肌直達(dá)椎板，單椎板拉鉤暴露椎板間歇，清除軟組織并有效止血。用椎板咬骨鉗切除上、下部分椎板，咬除黃韌帶及增生內(nèi)聚小關(guān)節(jié)突，用神經(jīng)剝器牽開神經(jīng)根，探查椎管內(nèi)突出的髓核與椎板間歇及神經(jīng)根的關(guān)系，若有游離髓核并予以摘除，再用尖刀環(huán)形或十字切開后縱韌帶及纖維環(huán)，用髓核鉗摘除髓核；確認(rèn)神經(jīng)根壓迫充分松解后，沖洗創(chuàng)口并止血，留置引流，切口縫合2～4針，術(shù)中術(shù)后無1例輸血。

2 結(jié) 果

本組56例，本組手術(shù)時(shí)間35～70min，術(shù)中出血45～110mL，平均63mL，術(shù)后3～5d下床，切口均一期愈合，1～2個(gè)月后恢復(fù)基本生活，術(shù)后隨訪3～36個(gè)月，療效評定標(biāo)準(zhǔn)為中華骨科學(xué)會脊柱學(xué)組腰背痛手術(shù)評定標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)：術(shù)前癥狀緩解，腰椎活動(dòng)度、直腿抬高試驗(yàn)、神經(jīng)功能均恢復(fù)，并能恢復(fù)原來的工作和生活。良：術(shù)前癥狀部分緩解，腰椎活動(dòng)度、直腿抬高試驗(yàn)、神經(jīng)功能部分改善，不能恢復(fù)原來的工作和生活。差：治療無效或癥狀加重，有關(guān)體征無改善。本組優(yōu)良率94.6%，優(yōu)46例，良7例，差3例。癥狀和體征完全消失46例，8例遺留輕度腰痛。共出現(xiàn)并發(fā)癥3例，其中定位錯(cuò)誤1例，術(shù)中及時(shí)糾正，硬脊膜損傷2例，椎管內(nèi)靜脈叢損傷出血1例，無椎間隙感染馬尾、神經(jīng)根損傷。

3 討 論

隨著腰椎間盤突出癥診斷技術(shù)和手術(shù)技巧的提高，手術(shù)照明光源的改進(jìn)，以往那種大切口全椎板或半椎板施行腰椎間盤手術(shù)方式逐步被放棄，骨科醫(yī)師越來越多采用小切口有限剝離骶棘肌和椎板開窗的方法施行腰椎髓核摘除術(shù)[2]。術(shù)中為防止定位錯(cuò)誤因注意術(shù)前要認(rèn)真閱讀X線片、CT、MRI，了解棘突間隙、椎板間隙的對應(yīng)關(guān)系，觀察是否有腰椎骶化或骶椎腰化；注意椎板增生或重疊使椎板間隙變窄甚至消失；術(shù)前術(shù)中定位相結(jié)合，術(shù)中感覺定位有問題時(shí)可用C型臂X線機(jī)下再次準(zhǔn)確定位。術(shù)中開窗暴露硬膜囊后，可以看到硬膜囊后凸，用手指尖輕觸后凸的椎間盤大小，用神經(jīng)根拉鉤輕柔拉開硬脊膜和神經(jīng)根，顯露突出椎間盤，若沒有后凸物感，一定要再次確認(rèn)定位是否正確，后期我們遵行這些原則，再?zèng)]有發(fā)生定位錯(cuò)誤。術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)椎管或神經(jīng)管狹窄，可通過擴(kuò)大開窗減壓或神經(jīng)根管減壓充分解除硬脊膜和神經(jīng)根受壓，術(shù)中探查并解除神經(jīng)根通道上側(cè)隱窩的嵌壓非常重要，但是應(yīng)注意在解除側(cè)隱窩壓迫時(shí)，須盡可能多的保留上下小關(guān)節(jié)突，減少術(shù)后脊柱不穩(wěn)的發(fā)生[3]。如兩個(gè)間隙椎間盤突出，則向上或下延長1～2cm切口，同法切除另一椎間盤。在牽拉硬膜囊或神經(jīng)根的過程中要輕柔精細(xì)，使用雙極電凝燒灼止血時(shí)，要用2片腦棉片保護(hù)好神經(jīng)根及硬膜囊，術(shù)中發(fā)生3例并發(fā)癥，和傳統(tǒng)的椎板開窗髓核摘除術(shù)并發(fā)癥基本相同，1例在摘除髓核時(shí)因合并有椎板后緣鈣化而損傷硬脊膜。黃韌帶和硬脊膜粘連而損傷硬脊膜腦脊液漏1例，經(jīng)用腦棉保護(hù)后縫合修補(bǔ)硬脊膜完成手術(shù)；發(fā)生1例椎管內(nèi)靜脈叢損傷出血，使用雙極電凝在血管兩端先處理靜脈叢后再予以切斷處理。傳統(tǒng)開放手術(shù)中較大范圍的椎板剝離的骶棘肌術(shù)后通過瘢痕與椎板愈合，破壞了其正常的生理特性，引發(fā)肌力減弱、肌肉萎縮是成為部分患者術(shù)后腰背痛的主要原因。隨著微創(chuàng)（minimally invasive spine surgery，MISS和less invasives spine surgery，LISS）理念和技術(shù)的發(fā)展，顯微內(nèi)鏡椎間盤切除術(shù)（MED）為患者提供了安全、準(zhǔn)確的手術(shù)治療方案，它具有的出血少、創(chuàng)傷小、神經(jīng)根減壓徹底及療效肯定、身體康復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，正在被患者和醫(yī)生所接受，但該手術(shù)學(xué)習(xí)曲線長；MED設(shè)備費(fèi)用較高，手術(shù)費(fèi)也較高，與改良小切口在椎間盤切除療效上無明顯優(yōu)勢。

改良小切口開窗手術(shù)使用普通椎間盤手術(shù)器械，手術(shù)切口約為3～5cm，采用小開窗最大限度保留了腰椎后部結(jié)構(gòu)的完整性，保留了骨性屏障和支架作用，降低了腰椎滑脫和腰椎不穩(wěn)定的可能性[4]，減少了術(shù)后殘留下腰痛的發(fā)生。小切口開窗髓核摘除術(shù)與（MED）手術(shù)和傳統(tǒng)手術(shù)的療效相似，具有以下優(yōu)點(diǎn)：①切口小，創(chuàng)傷小。切口長度僅比椎間盤鏡切口稍大，病人易接受。②術(shù)野清晰，出血少，開窗直視，療效確切。開窗后，神經(jīng)根外緣上下各填一帶線棉片，減少靜脈叢出血，直視下摘除髓核組織，擴(kuò)大側(cè)隱窩及神經(jīng)根通道，療效確切。③準(zhǔn)確定位，防止開錯(cuò)間隙。腰硬聯(lián)合麻醉時(shí)，當(dāng)以神經(jīng)剝離子觸及腫脹的神經(jīng)根異常敏感出現(xiàn)下肢放射痛，證實(shí)突出物就在此部位。④神經(jīng)自身保護(hù)，神經(jīng)損傷最小。神經(jīng)有自身保護(hù)作用，防止誤切，損傷神經(jīng)根，使神經(jīng)損傷達(dá)到最小。⑤有限開窗，只咬除很少的椎板，盡可能多的保留上下小關(guān)節(jié)突，脊柱穩(wěn)定性好，減少術(shù)后粘連瘢痕形成，術(shù)后3～5d可起床活動(dòng)，與（MED）手術(shù)和傳統(tǒng)椎間盤摘除術(shù)相比具有切口小、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥少、手術(shù)及住院時(shí)間短、綜合醫(yī)療費(fèi)用低的優(yōu)點(diǎn)。通過近3年的隨訪，由于切口小、創(chuàng)傷小所帶來的有限組織損傷，術(shù)后早期活動(dòng)，能夠在較短的時(shí)間內(nèi)恢復(fù)正常生活和工作，術(shù)后效果滿意，綜合評價(jià)手術(shù)效果優(yōu)，手術(shù)優(yōu)良率可達(dá)90%以上，并且能應(yīng)用現(xiàn)有普通手術(shù)器械操作，手術(shù)操作簡便，不失為一種比（MED）手術(shù)和傳統(tǒng)椎間盤摘除術(shù)更有一定推廣價(jià)值的"微創(chuàng)"手術(shù)。

[1]趙定麟,馬元璋,胡有谷,等.脊柱外科學(xué)[M].上海:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,1996:503.

[2]江永發(fā),尚平.小切口椎板間開窗髓核切除術(shù)治療椎間盤突出癥[J].生物骨科材料與臨床研究,2005,2(3):11.

[3]林琳,張?jiān)?標(biāo)準(zhǔn)開窗術(shù)減壓治療腰椎間盤突出癥療效的回顧性分析[J].生物骨科材料與臨床研究,2004,1(5):16.

[4]王子平,陸耀剛,王秀會,等.腰椎間盤突出癥切除術(shù)后腰椎穩(wěn)定性影響的臨床研究—204例中長期隨訪分析[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2008,23(4):280.

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