安 超任 偉

（1 河南省焦作市第五人民醫(yī)院影像科，河南 焦作 454100；2 焦作市第二人民醫(yī)院影像科，河南 焦作 454002）

不典型膽囊炎性病變的16層螺旋CT鑒別診斷研究

安 超1任 偉2

（1 河南省焦作市第五人民醫(yī)院影像科，河南 焦作 454100；2 焦作市第二人民醫(yī)院影像科，河南 焦作 454002）

目的 探討不典型膽囊炎性病變 16 層螺旋 CT 的診斷要點(diǎn)。方法 對(duì) 10 例膽囊病變的病理檢查與術(shù)前 CT 影像學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行比較，回顧總結(jié)并作比較分析，重點(diǎn)觀察病變的膽囊壁與周圍正常肝實(shí)質(zhì)分界是否清晰。結(jié)果 經(jīng)病理檢查確認(rèn)為膽囊炎的病例中約 90%（9/10）的病例 CT 表現(xiàn)膽囊炎性病變的膽囊壁與周圍正常肝實(shí)質(zhì)分界較清晰，與鄰近肝實(shí)質(zhì)正常脂肪間隙存在。結(jié)論 不典型膽囊炎性病變的 CT表現(xiàn)可以造成膽囊壁侵犯，應(yīng)注意與膽囊癌的鑒別。

膽囊炎；CT；診斷

膽囊癌與不典型膽囊炎性病變是膽道系統(tǒng)兩種性質(zhì)完全不同的兩種疾病，由于膽囊癌常發(fā)生在膽囊炎性病變的基礎(chǔ)上，二者的臨床癥狀在某些方面也極為相似，故而，術(shù)前極易誤診，然而，二者的臨床治療卻完全不同，術(shù)前準(zhǔn)確診斷就顯得非常的重要，近年來(lái)，LC越來(lái)越多地用于急性結(jié)石性膽囊炎的治療[1]為提高對(duì)不典型膽囊炎性病變的認(rèn)識(shí)，結(jié)合16層螺旋CT影像學(xué)診斷方法在診斷膽囊病變中的作用，對(duì)此10例膽囊病變進(jìn)行回顧總結(jié)并比較分析，并提出了不典型膽囊炎性病變的CT表現(xiàn)要點(diǎn)，以期提高對(duì)其的術(shù)前診斷的準(zhǔn)確性。

1 材料與方法

1.1 一般資料

本文收集我院2007年1月至2011年1月經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的膽囊癌及膽囊炎患者10例，男性3例，女性7例，男女比例為3∶7，發(fā)病年齡51～85歲，臨床癥狀以右上腹疼痛為主，部分病例伴有黃疸、食欲下降、消瘦等情況。術(shù)前為進(jìn)一步明確診斷而行螺旋CT掃描。

1.2 檢查方法

囑患者于檢查前禁食，空腹12h，檢查前半小時(shí)內(nèi)口服清水800～1200mL，掃描機(jī)使用GE公司Lightspeed Pro16層螺旋CT。常規(guī)采用仰臥位，掃描范圍為右膈頂上2cm到右腎下極水平，一次屏氣完成螺旋掃描。掃描參數(shù)為：120kV，380mA，螺距1.375∶1，掃描速度為0.6s/rot，進(jìn)床速度27.5mm/rot，控測(cè)器選用16×1.25mm，掃描層厚5mm，層間距5～7mm。

由兩位高年資放射科醫(yī)師對(duì)上述資料進(jìn)行回顧性讀片，重點(diǎn)觀察病變的膽囊壁與周圍正常肝實(shí)質(zhì)分界是否清晰。

2 結(jié) 果

10例均見(jiàn)不同程度膽囊壁增厚，最厚處0.5～6.0cm，平均2.4cm；3例表現(xiàn)為彌漫性增厚（病變部位超過(guò)膽囊表面的65%），7例表現(xiàn)為局限性增厚（病變部位不超過(guò)膽囊表面的60%）。8例膽囊壁內(nèi)面光滑，2例內(nèi)壁粗糙。增厚的膽囊壁內(nèi)均見(jiàn)大小不一、數(shù)目不等的圓形或橢圓形低密度灶，大者3.5cm×2.0cm，小者數(shù)毫米，CT值16～30HU，邊界較清，增強(qiáng)后無(wú)明顯強(qiáng)化，部分病灶周圍可見(jiàn)很薄的強(qiáng)化帶，在某些層面上這些低密度結(jié)節(jié)可見(jiàn)融合。膽囊壁表現(xiàn)為輕、中度強(qiáng)化。顯示黏膜線9例，其中6例黏膜線連續(xù)，3例中斷。膽囊周圍炎性浸潤(rùn)1例。膽總管擴(kuò)張7例，其中1例肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，未見(jiàn)腫大淋巴結(jié)。膽囊增大5例，縮小4例，膽囊內(nèi)高密度結(jié)石4例，膽總管結(jié)石4例，10例經(jīng)病理檢查確認(rèn)為膽囊炎的病例中回顧術(shù)前CT診斷約90% （9/10）。

3 討 論

膽囊癌在胃腸道惡性腫瘤中占有相當(dāng)大的比例，據(jù)相關(guān)方面的統(tǒng)計(jì)，該疾病的發(fā)病率仍呈上升趨勢(shì)[2]，但是，膽囊癌的發(fā)病率相對(duì)較低，臨床又不多見(jiàn)，加之解剖位置比較隱蔽，又常與膽囊炎、膽囊結(jié)石等并存，故其臨床表現(xiàn)也常與膽囊炎相混淆，如右上腹不適，消化不良，時(shí)有隱痛或陣發(fā)性絞痛等腹部癥狀[3]。但是，尚有文獻(xiàn)報(bào)道，通常沒(méi)有什么癥狀[4]。因此，如果對(duì)膽囊癌的警惕和認(rèn)識(shí)不足，而僅僅滿足于膽囊良性病變的診斷，則會(huì)延誤病人的診斷和治療，所以，通過(guò)CT影像表現(xiàn)找到一個(gè)鑒別點(diǎn)來(lái)區(qū)別二者，就顯得非常的必要，國(guó)內(nèi)也有作者認(rèn)為膽囊周圍境界清晰的低密度曲線影、膽囊壁增厚而腔內(nèi)面光滑等有利于膽囊炎的診斷，但據(jù)目前的資料，對(duì)于鑒別厚壁型膽囊癌和不典型膽囊炎的CT診斷分析不多，且現(xiàn)有的CT鑒別診斷資料對(duì)于鑒別二者的準(zhǔn)確率不高，因此，本研究提出二者這樣的鑒別要點(diǎn)：膽囊癌發(fā)展到一定程度時(shí)，癌變膽囊壁與鄰近肝實(shí)質(zhì)分界欠清，膽囊壁最厚處的膽囊窩區(qū)與鄰近肝實(shí)質(zhì)正常的脂肪間隙消失，而不典型膽囊炎性病變膽囊壁卻與周圍正常肝實(shí)質(zhì)分界較清晰，與肝臟正常脂肪間隙始終存在。

病變的膽囊壁與周圍正常肝實(shí)質(zhì)分界是否清晰，是鑒別膽囊癌與膽囊炎的診斷依據(jù)，普遍認(rèn)為[5]膽囊周圍的“暈圈”征是膽囊炎特別是急性膽囊炎的特征性征象，而膽囊癌常侵犯肝、十二指腸、胃竇而使病灶與周圍結(jié)構(gòu)分界不清。這是因?yàn)槟懩业慕馄始敖M織基礎(chǔ)是，膽囊與肝臟解剖關(guān)系非常密切，膽囊附著于肝臟下面，且膽囊壁的結(jié)構(gòu)僅有黏膜層及肌層，膽囊外膜的結(jié)締組織與肝小葉組織相連續(xù)，膽囊床側(cè)的腫瘤極易穿過(guò)肌層便可侵犯肝臟；同時(shí)，由于膽囊與鄰近的肝臟組織有共同的引流靜脈，故而，膽囊癌變時(shí)膽囊腫塊極易侵犯鄰近肝實(shí)質(zhì)，表現(xiàn)為膽囊壁邊緣模糊，周圍脂肪間隙消失，鄰近膽囊窩的肝臟組織內(nèi)出現(xiàn)不規(guī)則形低密度影，以及肝內(nèi)膽管、膽總管的擴(kuò)張、腹水等。

以往多層螺旋CT對(duì)急性膽囊炎的CT診斷標(biāo)準(zhǔn)：①膽囊壁厚度＞3mm為增厚；②膽囊短軸＞50mm或長(zhǎng)軸＞100mm為膽囊擴(kuò)張。一般認(rèn)為＞1cm的息肉樣腫塊多為惡性，而＜1cm的以良性為多[6]。本研究綜合以往診斷觀點(diǎn)，結(jié)合本研究提出的新觀點(diǎn)，診斷正確率達(dá)90%（9/10），不典型膽囊炎中有1例誤診，可能是由于慢性膽囊炎急性發(fā)作伴壞疽形成導(dǎo)致有病變膽囊壁滲出而致與鄰近肝實(shí)質(zhì)粘連及由于CT平掃顯示密度差異較小有關(guān)，使得病變膽囊壁與鄰近肝實(shí)質(zhì)的分界顯示欠清晰。

總之，本研究提出的診斷要點(diǎn)能更好的診斷不典型膽囊炎，提高診斷的準(zhǔn)確率，但也可能不能區(qū)分更不典型的病變，且目前的臨床病例數(shù)尚較少，提出的鑒別要點(diǎn)相對(duì)單一，故而，不典型膽囊炎性病變的16層螺旋CT診斷分析仍然需要做進(jìn)一步的研究，以期更大程度提高對(duì)其的診斷能力。

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[3]Zubair M,Habib L,Mirza MR,et al.Iatrogenic gall bladder perforations in laparoscopic cholecystectomy: an audit of 200 cases[J]. Mymensingh Med J,2010,19(3): 422-426.

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[6]楊建偉,許宗永,王培璽.螺旋CT對(duì)膽囊癌的診斷價(jià)值[J].臨床放射學(xué)雜志,2001,20(4): 310-321.

R575.6+1；R445.3

：B

：1671-8194（2013）02-0122-02