陳芳田 彭 丹

（中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410011）

脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤的外科治療策略

陳芳田 彭 丹

（中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410011）

脊柱是腫瘤人體骨轉(zhuǎn)移較常見的部位，而脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤則屬一種當(dāng)惡性腫瘤到達(dá)晚期并轉(zhuǎn)移、擴(kuò)散至脊柱的惡性腫瘤疾病。脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤患者由于其平均生存期時(shí)間過短，而任何治療方法也已不能改變其轉(zhuǎn)歸，故治療此癥則多以控制患者疼痛、保留其神經(jīng)功能的姑息性治療為主要手段。本文就針對(duì)脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤的外科治療策略做一簡(jiǎn)要綜述。

脊柱；骨腫瘤；轉(zhuǎn)移；外科治療

眾所周知，任何形式的惡性腫瘤均能轉(zhuǎn)移到骨上，而脊柱則是腫瘤發(fā)生骨轉(zhuǎn)移最為常見的部位之一。在以往的轉(zhuǎn)移性腫瘤中，根據(jù)其轉(zhuǎn)移的發(fā)生概率，我們將腫瘤骨轉(zhuǎn)移分為“親骨性”及“厭骨性”兩種。在親骨性轉(zhuǎn)移中，以前列腺癌最為明顯，其轉(zhuǎn)移比例高達(dá)84%；其后是乳腺癌、甲狀腺癌、肺癌。而在厭骨性轉(zhuǎn)移中，隨著近來此類腫瘤患者發(fā)病率的不斷增多，發(fā)生轉(zhuǎn)移的概率也相應(yīng)增加。由于此病癥的復(fù)雜及多樣性，一直是備受現(xiàn)今醫(yī)療界關(guān)注的重要課題之一，而在臨床治療此癥上則存在著眾多爭(zhēng)議，治療方式也多種多樣。隨著現(xiàn)今外科手術(shù)以及影像學(xué)檢查等技術(shù)水平的不斷提高，對(duì)于脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤的外科手術(shù)治療取得了明顯的進(jìn)展。

1 外科手術(shù)治療的目的

據(jù)相關(guān)研究資料表明，脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤患者的平均生存時(shí)間多為6～15個(gè)月，而患者如果發(fā)生脊髓受壓及馬尾神經(jīng)癥狀則生存時(shí)間更會(huì)縮短到3～5個(gè)月。故對(duì)于脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤患者在制定外科治療策略上，則需以提高患者生存質(zhì)量為首要目的，多采用盡力控制患者的疼痛癥狀，改善及維持患者神經(jīng)、脊髓功能、脊柱穩(wěn)定性為主的治療手段[1]。

2 手術(shù)前評(píng)估

在應(yīng)用手術(shù)治療脊柱轉(zhuǎn)移性腫患者上，正確判斷其手術(shù)適應(yīng)癥則是成功治療的首要條件之一。據(jù)有關(guān)研究顯示，預(yù)期生存時(shí)間＞6個(gè)月以上且符合以下條件患者則可以考慮進(jìn)行手術(shù)治療：患者脊柱畸形及不穩(wěn)定、椎間盤、骨折片壓迫脊髓、馬尾及神經(jīng)根；患者疼痛程度嚴(yán)重且經(jīng)其它類治療無改善；患者放、化療不敏感，或經(jīng)放、化療及激素治療后無效；患者具有一般手術(shù)耐受能力，未發(fā)生因原發(fā)腫瘤及化療引起的免疫功能損傷；另對(duì)于穿刺活檢查失敗或腫瘤轉(zhuǎn)移不能確診的患者也可給予進(jìn)行手術(shù)探察，并可進(jìn)行原發(fā)性腫瘤的控制治療[2,3]。在2001年由Tomita等提出了針對(duì)原發(fā)性腫瘤的惡性程度、內(nèi)臟轉(zhuǎn)移及骨轉(zhuǎn)移灶三項(xiàng)指標(biāo)而進(jìn)行判定的術(shù)前評(píng)估指標(biāo)，患者分值越高，則表示愈合越差。該評(píng)分系統(tǒng)不但能準(zhǔn)確判斷其手術(shù)適應(yīng)癥，甚至能給予制定患者手術(shù)方式帶來合理的依據(jù)。而Tomita等就通過采用此治療策略前瞻性治療61例脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者，并取得了滿意的效果[4]。

3 手術(shù)治療的禁忌證

同樣在對(duì)于脊柱轉(zhuǎn)移性腫患者的手術(shù)治療上，對(duì)手術(shù)禁忌證的正確判定也很關(guān)鍵。首先對(duì)于身體情況較差的腫瘤轉(zhuǎn)移患者，就需要嚴(yán)格考慮其能否進(jìn)行手術(shù)。此類患者應(yīng)盡量以在支持治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行準(zhǔn)確的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，從而掌握患者的手術(shù)耐受能力。其次，對(duì)于預(yù)期生存時(shí)間＜3個(gè)月的患者，應(yīng)針對(duì)患者病史、身體情況、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查結(jié)果建立全面且擁有可操作性的評(píng)估系統(tǒng)?，F(xiàn)今成功運(yùn)用較多有荷蘭模型分析系統(tǒng)（The Dutch Model Scoring System）[5]。最后則是對(duì)于脊柱多處節(jié)段出現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移的患者，由于其手術(shù)創(chuàng)傷過大，難于固定，預(yù)后相對(duì)較差，手術(shù)前應(yīng)作慎重評(píng)估。

4 手術(shù)方法的選擇

對(duì)于脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤患者手術(shù)治療的方法多種多樣，而我們則需要針對(duì)患者病情及癥狀的不同來制定以個(gè)性化為原則的綜合性手術(shù)方案。術(shù)前對(duì)患者腫瘤原發(fā)類型、腫瘤轉(zhuǎn)移情況以及患者身體功能情況等作詳細(xì)評(píng)估。對(duì)預(yù)期生存時(shí)間較短且身體情況較差者可使用侵襲性較小的手術(shù)方法，而對(duì)于預(yù)期生存時(shí)間較長(zhǎng)且身體情況相對(duì)較好的患者則可以采取大面積的腫瘤病灶切除方法。

5 手術(shù)方式

現(xiàn)今治療脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤的手術(shù)方法較多，其主要包括以下幾種：

5.1 神經(jīng)阻斷術(shù)

此術(shù)式是其主要通過對(duì)患者脊髓丘腦束以及脊髓束進(jìn)行切斷，來起到止痛的效果。此方法可針對(duì)骶骨疼痛非常嚴(yán)重的患者進(jìn)行，但相對(duì)運(yùn)用率較少。

5.2 椎板切除術(shù)

此術(shù)式則以通過單純的椎板切除來達(dá)到脊髓減壓的目的。但是由于脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤的病灶多處于脊髓的前外及后外處，單純后側(cè)轉(zhuǎn)移的病灶甚少，故此種方式運(yùn)用也較少。

5.3 全脊椎切除內(nèi)固定術(shù)

此術(shù)式是針對(duì)累及脊椎體及附件的胸腰椎腫瘤而進(jìn)行全脊椎切除。此術(shù)式也是公認(rèn)最具療效的手術(shù)方式，能夠顯著減少脊柱腫瘤的復(fù)發(fā)高率。然而，前后聯(lián)合入路全脊椎切除以及穩(wěn)定性重建則是最常用的手術(shù)方式，此方式具有手術(shù)時(shí)間過長(zhǎng)、患者創(chuàng)傷大、出血量多等缺點(diǎn)，給治療帶來了一定的困難[6]。隨著現(xiàn)今外科脊柱技術(shù)的不斷成熟，胸腰椎一期后路全脊椎切除術(shù)也逐步完善，據(jù)陳龍等報(bào)道，此類手術(shù)時(shí)間已控制在6～10h內(nèi)，患者出血量為600～1800mL，且所有患者術(shù)后VAS評(píng)分顯著改善，隨訪2年以上無局部腫瘤復(fù)發(fā)[7]。

5.4 射頻消融及微創(chuàng)技術(shù)

射頻消融（ radio frequency ablation，RFA）是近年來一種全新利用射頻波直接穿刺到腫瘤病灶，通過激發(fā)組織細(xì)胞進(jìn)行等離子震蕩而產(chǎn)生高熱作用的技術(shù)。此術(shù)式能夠使高溫直接作用于病灶，使腫瘤組織發(fā)生脫水、干燥從而引發(fā)凝固性壞死，有效起到殺滅腫瘤組織的作用。但由于此方法具有只能對(duì)局部腫瘤細(xì)胞進(jìn)行治療且無法根治腫瘤等特點(diǎn)，也只能算是一種姑息性的治療方法[8]。而微創(chuàng)技術(shù)則是利用微創(chuàng)外科手術(shù)的方法作用于腫瘤病灶的全新方法。其中以球囊擴(kuò)張椎體成形術(shù)為典型術(shù)式。其既應(yīng)用骨水泥對(duì)椎體進(jìn)行了加固，又通過其形態(tài)產(chǎn)生轉(zhuǎn)變時(shí)發(fā)出的高溫對(duì)腫瘤組織起到了殺滅效果。

綜上所述，脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤屬一種復(fù)雜且惡性的腫瘤性疾病。在外科手術(shù)治療上，我們應(yīng)根據(jù)患者疾病的癥狀、身體情況等作出準(zhǔn)確的術(shù)前評(píng)估，制定以個(gè)體化為原則的綜合治療策略，選擇最合理的手術(shù)方式，以取得最明顯的治療效果，延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間，提高其生命質(zhì)量。

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