賴添武 趙 權(quán) 徐 奎 莫志和 林坤娟 黃 敏

（廣西防城港市中醫(yī)醫(yī)院普外科，廣西 防城港 538021）

腹腔鏡手術(shù)對機體免疫功能影響的研究近況

賴添武 趙 權(quán) 徐 奎 莫志和 林坤娟 黃 敏

（廣西防城港市中醫(yī)醫(yī)院普外科，廣西 防城港 538021）

腹腔鏡手術(shù)；免疫功能

近年來，由于腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)有著損傷少，術(shù)后恢復(fù)快，療效顯著等優(yōu)勢特點，故其在外科、婦科等領(lǐng)域得到迅速推廣應(yīng)用。而針對腹腔鏡手術(shù)對機體的影響研究亦不斷增多，特別是其對機體免疫及腫瘤生長轉(zhuǎn)移的影響得到廣泛的關(guān)注和研究，本文就近年來腹腔手術(shù)對機體免疫功能影響的研究綜述如下。

1 腹腔鏡手術(shù)對機體體液免疫功能的影響

柳長明等[1]研究表明腹腔鏡組術(shù)后IL-6和C反應(yīng)蛋白低于開腹組 。 Leung等[2]發(fā) 現(xiàn) 腹 腔 鏡 手 術(shù) 后IL-1β 較 快 恢 復(fù) 到 正 常 水 平 。McHoney等[3]研究發(fā)現(xiàn)IL-1受體拮抗劑在腹腔鏡手術(shù)組與傳統(tǒng)開放手術(shù)組都明顯增加，傳統(tǒng)開放手術(shù)組有增加更明顯的趨勢。曹其彬等[4]研究表明結(jié)直腸癌根治術(shù)后第3天，開腹組IL-6、CRP明顯高于腹腔鏡組，而IgM腹腔鏡組高于開腹組，IgA，IsG兩組間無顯著差異，提示經(jīng)腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)在保護(hù)患者免疫功能方面優(yōu)于傳統(tǒng)開腹手術(shù)。有研究表明手術(shù)創(chuàng)傷介導(dǎo)的免疫抑制是導(dǎo)致術(shù)后感染、腫瘤細(xì)胞擴散的原因之一，因此研究腹腔鏡手術(shù)對胃癌患者的免疫功能影響，對胃癌等腫瘤的治療有一定的臨床應(yīng)用價值。Th1主要分泌IL-2、INF-γ等細(xì)胞因子，參與細(xì)胞免疫；Th2主要分泌IL-4、IL-5、IL-6等細(xì)胞因子，參與體液免疫；而Th1/Th2平衡是機體免疫功能良好的直接反映[5]。有研究結(jié)果顯示，術(shù)后第1d，血清中IL-6、TNF及CRP水平在開腹手術(shù)組均顯著高于腹腔鏡組；而在術(shù)后5d，IL-6及TNF在兩組間的差異不明顯，但CRP在腹腔鏡手術(shù)后回落較快，兩組仍有差異。提示術(shù)后早期開腹手術(shù)的全身炎性反應(yīng)明顯大于腹腔鏡手術(shù)患者[6]。

2 腹腔鏡手術(shù)對機體細(xì)胞免疫功能的影響在腹腔鏡和開腹手術(shù)的免疫學(xué)研究

Walker等[7]研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)術(shù)后在降低T淋巴細(xì)胞亞群（CD2、CD7、CD8、CD4/CD8比值）方面優(yōu)于開腹組，同時CD71下降程度亦較開腹手術(shù)組小。傅衛(wèi)等[8]對18例行腹腔鏡直腸癌前切除術(shù)和20例開腹直腸前切除術(shù)的患者外周血中的CD3、CD4、CD8，NK細(xì)胞的百分比以及免疫球蛋白，補體C3、C4水平進(jìn)行測定，結(jié)果顯示患者術(shù)后24h、96h的時段內(nèi)，兩組在CD3、CD4、CD8，血清免疫球蛋白及補體C3、C4同術(shù)前相比差異均無顯著性；在NK細(xì)胞方面，腹腔鏡組術(shù)后同術(shù)前相比差異無顯著性，而開腹組較術(shù)前明顯降低，因此得出結(jié)論為腹腔鏡下直腸癌前切除對NK細(xì)胞影響較小。T細(xì)胞上，CD4T及CD8T兩種細(xì)胞各有其功能特點，CD4T細(xì)胞是輔助性和誘導(dǎo)性T細(xì)胞，同時還是TCR信號傳導(dǎo)的協(xié)同受體，因此一旦其活化后可釋放大量細(xì)胞因子，從而增強抗腫瘤效應(yīng)；而CD8T細(xì)胞是細(xì)胞毒和抑制性T細(xì)胞，參與MHCI類分子限制性CTL的成熟和正性選擇，并具有病毒清除和黏附功能[9]。

3 腹腔鏡手術(shù)對腹腔免疫功能的影響

Simon等[10]對99例低位直腸癌的患者進(jìn)行分組研究，其中腔鏡組5l例，開腹組48例，結(jié)果顯示腹腔鏡組手術(shù)時間較開腹組延長，手術(shù)費用較高，而在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、病死率、5年生存率及無病生存率等方面，兩組無顯著差異，但腔鏡組在腸道功能恢復(fù)時間及所需鎮(zhèn)痛劑量方面優(yōu)于開腹組。有學(xué)者對310例開腹直腸癌手術(shù)患者和111例腔鏡直腸癌手術(shù)病例進(jìn)行了平均34個月的隨訪，結(jié)果顯示兩組在病死率，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、病理分期及復(fù)發(fā)率等方面均無顯著性差異，而腔鏡組的五年實際生存率高于開腹組，多變量分析提示腹腔鏡切除是唯一的提高生存率的因素[11]。直腸癌在我國的發(fā)病率有日益上升的趨勢，國內(nèi)的學(xué)者對腹腔鏡直腸癌手術(shù)方面的臨床研究開展的較早。劉立業(yè)等[12]對221例行直腸癌根治術(shù)患者的病例資料進(jìn)行研究，其中腹腔鏡組146例，開腹組75例，對兩組患者的手術(shù)時間、手術(shù)失血量、清掃淋巴結(jié)數(shù)目、切緣病理學(xué)檢查等方面進(jìn)行回顧性對比分析，發(fā)現(xiàn)兩組在清除淋巴結(jié)數(shù)目、切緣陽性率方面無顯著性差異，雖然腹腔鏡組手術(shù)時間相對于開腹組較長，但在手術(shù)失血量和術(shù)后并發(fā)癥方面明顯低于開腹組。此外，腔鏡直腸癌切除術(shù)對機體造成的手術(shù)創(chuàng)傷小，免疫功能程度抑制輕，較好地保留了機體的免疫功能。腹腔鏡手術(shù)具有傳統(tǒng)開放手術(shù)無法比擬的微創(chuàng)效果，如術(shù)后疼痛輕、胃腸功能恢復(fù)快、下床早、住院時間短、腹壁疤痕小及對機體免疫功能影響小、并發(fā)癥也比較低等，顯示了腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)越性[13]。在腹腔鏡手術(shù)對腫瘤生長轉(zhuǎn)移的影響作用中，其中CO2氣腹可引起一系列病理生理變化：腹內(nèi)壓增高使膈肌上升，回心血量減少，導(dǎo)致循環(huán)功能紊亂；由于CO2吸收和潴留，造成PaCO2升高和pH下降，導(dǎo)致內(nèi)環(huán)境紊亂和酸堿平衡紊亂。這些變化對機體的代謝、免疫功能產(chǎn)生影響較大。有研究表明模擬10、12mmHgCO2氣腹環(huán)境對腹膜間皮細(xì)胞的損傷、增殖活性無明顯影響，而15mrnHgCO2氣腹環(huán)境抑制腹膜間皮細(xì)胞增殖并造成間皮細(xì)胞損傷。CO2氣腹環(huán)境使間皮細(xì)胞IL-6表達(dá)水平升高，可能有利于腹膜間皮細(xì)胞發(fā)揮免疫功能。CO2氣腹環(huán)境并不促進(jìn)胃癌細(xì)胞與腹膜間皮細(xì)胞黏附[15]。李新華等[14]研究發(fā)現(xiàn)CO2氣腹可引起腹膜透明質(zhì)酸分泌增加，并可促進(jìn)惡性腫瘤腹腔鏡手術(shù)后腹壁穿刺針道腫瘤種植轉(zhuǎn)移（PSM）的發(fā)生，并認(rèn)為惡性腫瘤腹腔鏡診治中以低壓氣腹或無氣腹腔鏡操作為佳。胃癌細(xì)胞脫落入腹腔后與腹膜間皮細(xì)胞黏附是胃癌腹腔轉(zhuǎn)移的重要環(huán)節(jié)，為進(jìn)一步研究CO2氣腹環(huán)境對這一環(huán)節(jié)的影響，本研究選用高分化胃腺癌細(xì)胞株AGS和低分化胃腺癌細(xì)胞株MKN-45作為研究對象，發(fā)現(xiàn)AGS和MKN-45在10、12mmHgCO2氣腹環(huán)境下其黏附率與對照組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。并且，在15mmHgCO2氣腹環(huán)境下，上述兩種胃癌細(xì)胞與腹膜間皮細(xì)胞黏附率與對照組差異仍無統(tǒng)計學(xué)意義，這可能15mmHgCO2氣腹環(huán)境下胃癌細(xì)胞的增殖活性、凋亡等發(fā)生改變有關(guān)[16]。

以上分別從腹腔鏡手術(shù)對機體在體液免疫、細(xì)胞免疫及腹腔免疫功能等方面進(jìn)行了綜合分析，得出結(jié)論為與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，由于腹腔鏡手術(shù)對機體內(nèi)環(huán)境干擾小，造成的手術(shù)創(chuàng)傷小，免疫功能程度抑制輕，因而較好地保留了機體的免疫功能，使得患者術(shù)后恢復(fù)時間縮短，痛苦減輕，充分體現(xiàn)了現(xiàn)代微創(chuàng)技術(shù)的優(yōu)勢所在。隨著腹腔鏡技術(shù)的廣泛開展，腹腔鏡手術(shù)對機體免疫功能的影響研究將進(jìn)一步深入而全面，腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)優(yōu)勢將進(jìn)一步得到廣大醫(yī)務(wù)工作者及患者的認(rèn)同，將更加有利于腹腔鏡技術(shù)的改進(jìn)及推廣，其應(yīng)用范圍得到擴大，更多患者受益。

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