金 榮

（北京市和平里醫(yī)院，100013）

老年人同時患多種疾病，臨床表現(xiàn)繁雜多樣，療效較差。本文從先天命門元氣對臟腑的推動作用入手，探討老年人的生理病理演變特點，旨在提高臨床診治老年病療效。

老年人

老的含義，《戰(zhàn)國策》曰：“姿天逝曰老”?！短接[》認(rèn)為：“六十曰老”。目前，我國老年人年齡界限標(biāo)準(zhǔn)是45～59歲為老年前期，60～89歲為老年期，90歲以上為長壽期。

人類生命歷程依次渡過童年、青年、壯年，進入老年期衰老。衰老是生命活動的自然過程，其主要因素是腎所藏先天精氣的自然盛衰規(guī)律，而其他臟腑，特別是化生水谷精氣的脾胃盛衰也是衰老的重要因素［1］。

先天精氣是由父母的生殖之精在命門精室相搏形成的。先天精氣繼續(xù)而化為先天元氣，也稱命門元氣。命門元氣分化為元陰和元陽。

就元陰和元陽的作用而言，首先在生命之初，元陽聚合元陰形成胚胎。張景岳《類經(jīng)·疾病類六十二》強調(diào)曰：“夫稟賦為胎元之本，精氣之受于父母者也。”其次，形成胚胎之后，元陰元陽分屬于五臟六腑，寄寓于臟腑組織結(jié)構(gòu)中，元陽溫煦并推動五臟六腑功能活動，元陰滋潤五臟六腑形質(zhì)。張景岳《類經(jīng)附翼·求正錄》總結(jié)：“命門為元氣之根，為水火之宅，五臟之陰氣非此不能滋，五臟之陽氣非此不能發(fā)?！比裘T元陰元陽虧損，則五臟六腑隨之病變。

老年人的生理特點

老年人命門元陰元陽俱虛，不能推動五臟六腑功能活動而臟腑功能漸衰、氣血生成減少。因此，老年人的生理特點概括為元陰元陽漸虛、臟腑漸衰、氣血漸虧、形體失養(yǎng)。

由于物質(zhì)匱乏和機能低下是長期積累逐漸形成的，所以機體在整體水平上依然維持著低水平的陰陽平衡，因此稱老年人為弱陰弱陽之體或老陰老陽之體。正常人老態(tài)一般不論為病態(tài)。

1．元陰元陽漸虛。在機體生長壯老已過程中命門元陰元陽呈現(xiàn)自然盛衰規(guī)律。即人在四十歲以前元陰元陽日漸壯大，四十歲時盛極而逐漸衰弱。這與《素問·陰陽應(yīng)象大論》“人年四十而陰氣自半，起居衰矣”說法一致。

進入老年期，命門元陰元陽衰弱，舊的陰陽平衡不斷被打破而被更低水平的陰陽平衡所更替，其中元陰虛損更替變化的關(guān)鍵所在，可能與青壯年時期欲勞耗傷陰精有一定的關(guān)系。徐靈胎說：“陰盛者十之一二；陽盛者十之八九，陽太盛者非獨補陰，并當(dāng)清火以保陰。然世為老人立方，總以補陽為事，熱盛者必生風(fēng)，是召疾也。”

2．臟腑功能漸衰。老年人元陰元陽虛損，元陰元陽不能滋潤推動五臟六腑，引起臟腑及其所屬器官形質(zhì)衰敗和功能衰退。在《靈樞·天年》篇概括曰：“四十歲，五臟六腑十二經(jīng)脈，皆大盛以平定，腠理始疏，榮華頹落，發(fā)鬢斑白，平盛不搖，故好坐；五十歲，肝氣始衰，肝葉始薄，膽汁始滅，目始不明；六十歲，心氣始衰，苦憂悲，血氣懈墮，故好臥；七十歲，脾氣虛，皮膚枯；八十歲，肺氣衰，魄離，故言善誤；九十歲，腎氣焦，四臟經(jīng)脈空虛，百歲，五臟皆虛，神氣皆去，形骸獨居而終矣?！?/p>

3．氣血漸虧。進入老年期，臟腑功能的日漸低下而氣血化生日趨減少。反之，氣血作為人體生命活動的物質(zhì)基礎(chǔ)，氣血虧虛則必然影響五臟六腑的功能活動。

4．形體漸弱。老年人氣血虧虛導(dǎo)致臟腑及其所屬器官失養(yǎng)，即所謂有諸內(nèi)必形諸外，老年人齒、發(fā)、筋骨、面部、皮毛、爪甲等多種組織器官的形質(zhì)衰敗表現(xiàn)衰老狀態(tài)。即陰血虧損，見形體消瘦、毛發(fā)稀疏枯槁，皮膚干燥皺折，關(guān)節(jié)屈伸不利、五官九竅干澀等失養(yǎng)表現(xiàn)；氣虛氣化衰微而固攝無權(quán)，則見涕、淚、唾、尿等代謝產(chǎn)物不減反增等看似反常的生理現(xiàn)象?！端貑枴?陰陽應(yīng)象大論》記載老年人形體變化：“年五十，體重，耳不聰明矣；年六十，陰痰大衰，九竅不利，下虛上實，涕淚俱下矣?！?/p>

老年人的病理特點

老年病的病理特點是本虛標(biāo)實，因虛致實，多臟受損為本，積滯、痰飲、瘀血為標(biāo)。虛實變化到一定程度時，老年人低水平的陰陽平衡失衡而引發(fā)疾病。若有致病因素作用，則虛實之間迅速轉(zhuǎn)化，呈現(xiàn)易虛易實特點。

1．本虛標(biāo)實。老年人因衰老成疾，命門陰陽俱虛導(dǎo)致五臟六腑及氣血虧虛，表現(xiàn)為多臟漸損，脾、腎二臟虛損最多見，其次累及肺、脾、腎三臟者較多，傷及四臟者再次之。多臟漸損的特點是，起病隱匿，病程進展緩慢，臨床表現(xiàn)似不典型，老年病與老態(tài)難以區(qū)分。

命門元陽虛不能溫煦鼓動臟腑活動，肺脾腎氣虛，氣化功能減弱，水液代謝失常而出現(xiàn)濕濁、痰飲形成；氣虛無力推動、氣滯血行澀滯引起瘀血；痰濕阻滯日久亦導(dǎo)致瘀血產(chǎn)生。

2．易虛易實。老年人命門陰陽俱虛，低水平的陰陽平衡容易被致病因素打破而失去平衡。致病因素不外乎外感邪氣與內(nèi)傷因素兩類。

老年人元陰元陽俱虛，多臟虛損，夾雜痰飲、瘀血等內(nèi)傷宿疾。有內(nèi)傷基礎(chǔ)的外感病在病因、發(fā)病、傳變、轉(zhuǎn)歸預(yù)后諸方面不同于一般外感病。尤其是高齡老人，內(nèi)傷日久，正氣衰微，且夾雜有各種實邪，感受外邪之后，機體平衡進一步破壞，往往內(nèi)傷之證更加突出［1］。命門元陽偏虛者，肺脾氣虛、素有中焦寒濕，易感受風(fēng)寒或寒濕邪氣。氣虛而感受邪氣不強烈時，因抗邪無力，大部分患者發(fā)病緩慢，病程纏綿或表邪久羈不去，表里同病，甚至寒邪直中少陰，表現(xiàn)少陰寒化證。內(nèi)有痰飲者，外感可引動伏痰而引發(fā)喘疾。命門元陰偏虛者，素體陰虛或宿有實熱內(nèi)蘊，易感受風(fēng)熱邪氣，即使感受其他邪氣也易于熱化，多數(shù)發(fā)病急驟，易出現(xiàn)熱證。素體心陰虛或心火上炎者感受外邪，迅速逆?zhèn)餍陌?，出現(xiàn)動風(fēng)、竅閉等急重癥。素有肝陽上亢者，熱勢較高，頭面色赤脹痛，消渴、眩暈等內(nèi)傷宿疾加重，表現(xiàn)為老年急癥。

另外，情志不遂或飲食積滯等內(nèi)傷因素，加重痰飲、瘀血等宿疾，部分患者表現(xiàn)老年急癥。食積痰濁或氣郁，加重內(nèi)伏痰飲，肺氣痹阻而誘發(fā)喘疾。素有心腎陽虛而血行不暢者，每因情志不遂加重氣滯血瘀，誘發(fā)胸痹心痛。平素五臟氣血虧虛，肝腎陰虛，肝陽上亢，每因憂思惱怒或飲酒飽食誘因，肝陽化火動風(fēng)，夾痰夾瘀，血隨氣逆，蒙蔽清竅而發(fā)生中風(fēng)。反之，喘疾、胸痹、中風(fēng)閉證實證痹阻氣機而阻礙氣血運行引起多臟失養(yǎng)，元陰元陽互不維系而發(fā)生脫證。

老年人生理病理特點的啟示意義

大部分老年病呈慢性損傷經(jīng)過，但有些老年病起病隱襲，發(fā)展到一定程度迅速變化為急癥。因此，治療老年病必須抓住病理主要矛盾，分清標(biāo)本虛實緩急施治。

1．緩則治其本。老年病恢復(fù)期或慢性期病情相對平穩(wěn)，緩則治其本，扶正祛邪。針對元陰元陽、氣血、臟腑虛損，采用填精養(yǎng)血、補益脾腎之法從緩從本調(diào)治，兼顧祛痰、化瘀。稍加砂仁、陳皮之類理氣行滯留，以免補虛過于壅塞礙胃。兼外感者，宜扶正達邪。

2．急則治其標(biāo)。老年人體質(zhì)虛弱，無力抗邪，容易形成正虛邪盛的險癥。病急勢重，甚至危急生命時，應(yīng)當(dāng)急顧其標(biāo)。哮喘、真心痛、中風(fēng)等急性病證，應(yīng)中西醫(yī)結(jié)合治療以免傳變。咳喘發(fā)作期，見氣喘、唇紫紺，宜平喘化痰為主，分辨外感之風(fēng)寒或風(fēng)熱，酌情解表和活血化瘀。肝陽化風(fēng)，夾痰夾瘀蒙蔽清竅所致中風(fēng)病，予化痰開竅。痰瘀閉阻心脈所致胸痹心痛，宜化痰、祛瘀。正氣虛極而陰竭陽脫者，應(yīng)急予收斂固脫。

總之，命門元陰元陽虛弱是老年人生理病理特點的關(guān)鍵因素。臟腑功能虛衰、氣血生成減少所致多臟虛損，以及痰飲、瘀血等病理因素的產(chǎn)生皆與命門元陰元陽虛弱有關(guān)。因此，治療老年病需時時顧及這些病理生理特點，除非急癥，多施平補平瀉為要。

［1］王洪圖．內(nèi)經(jīng)講義［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：279．

［2］張劍，姜良鐸．試論老年外感病的中醫(yī)證治特點［J］．北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報（中醫(yī)臨床版），2006，13（5）：37－38．