張 振

（遼寧省葫蘆島市中心醫(yī)院，遼寧 葫蘆島 125001）

全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)后關(guān)節(jié)粘連的原因、預(yù)防及治療

張 振

（遼寧省葫蘆島市中心醫(yī)院，遼寧 葫蘆島 125001）

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；關(guān)節(jié)粘連；原因；預(yù)防；治療

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)從20世紀(jì)70年代開始應(yīng)用臨床，目前是治療各種終末期膝關(guān)節(jié)疾病的重要方法之一。如同任何大手術(shù)一樣，TKA也存在一定的并發(fā)癥，而術(shù)后發(fā)生關(guān)節(jié)粘連是TKA術(shù)后常見的并發(fā)癥。關(guān)節(jié)粘連會不同程度影響手術(shù)效果。本文分析關(guān)節(jié)粘連發(fā)生的原因、預(yù)防方法及治療。

1 TKA術(shù)后關(guān)節(jié)粘連的常見原因

TKA術(shù)后關(guān)節(jié)粘連，亦稱“stiff-knee”是一種原因復(fù)雜的術(shù)后并發(fā)癥，其發(fā)生原因幾乎涉及治療的各個環(huán)節(jié)。關(guān)節(jié)粘連造成術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動度（ROM）減少，嚴(yán)重影響手術(shù)效果。Jane等[1]研究后將膝關(guān)節(jié)粘連定義為伸直受限≥15°和（或）屈曲角度＜75°，他對1000例TKA術(shù)后患者（術(shù)后平均32個月）進(jìn)行隨訪研究，發(fā)現(xiàn)術(shù)后關(guān)節(jié)粘連發(fā)生率為1.3%。TKA術(shù)后關(guān)節(jié)粘連時關(guān)節(jié)內(nèi)及周圍組織間隙積血導(dǎo)致大量纖維結(jié)締組織增生，Zeichen等[2]研究認(rèn)為Ⅵ型膠原的表達(dá)與粘連組織形成關(guān)系最為密切?？偨Y(jié)其發(fā)生原因幾乎涉及治療的各個環(huán)節(jié)。

1.1 手術(shù)前膝關(guān)節(jié)ROM

TKA術(shù)后ROM的恢復(fù)受多因素影響，其中包括患者年齡體質(zhì)、對疼痛耐受程度或鎮(zhèn)痛效果、開始活動時間，但最重要的因素是術(shù)前關(guān)節(jié)ROM情況。

1.2 手術(shù)中因素

部分患者TKA術(shù)后關(guān)節(jié)活動受限其原因除關(guān)節(jié)纖維組織粘連外，還可能是由于手術(shù)操作失誤或假體選擇不當(dāng)所引起的，手術(shù)操作常見錯誤有：手術(shù)中軟組織處理不徹底，如滑膜切除不徹底，導(dǎo)致粘連性滑囊炎。術(shù)后關(guān)節(jié)腔內(nèi)出血未能完全引出。

1.3 手術(shù)后因素

常見的并發(fā)癥如髕骨半脫位、髕骨骨折、假體磨損等的發(fā)生，嚴(yán)重的影響了關(guān)節(jié)活動度。故術(shù)中要保持截骨面平整，髕骨置換后恢復(fù)其原來厚度及正常運(yùn)動軌跡。

2 TKA術(shù)后關(guān)節(jié)粘連的預(yù)防

2.1 醫(yī)生的指導(dǎo)

及時有效的臨床指導(dǎo)有利于患者TKA 術(shù)后的康復(fù)，可消除患者的恐懼心理，加強(qiáng)提高術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動度的信心。

2.2 應(yīng)用CPM機(jī)預(yù)防TKA術(shù)后關(guān)節(jié)僵直

連續(xù)被動運(yùn)動（continuous passive motion,CPM）是通過治療儀溫和而持續(xù)的屈伸關(guān)節(jié)，改善關(guān)節(jié)活動度。它能促進(jìn)關(guān)節(jié)液流動更新，加快炎癥介質(zhì)的清除，預(yù)防關(guān)節(jié)水腫和攣縮，減少關(guān)節(jié)內(nèi)粘連。應(yīng)用CPM組患者平均膝關(guān)節(jié)活動度在術(shù)后7d、10d、14d、6周、3個月、6個月及 1年時分別較對照組多19°、15°、10°、8°、8°、2°和5°，他認(rèn)為CPM有助于全膝置換患者術(shù)后較早恢復(fù)膝關(guān)節(jié)活動度。

2.3 膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入藥物

透明質(zhì)酸鈉為關(guān)節(jié)滑液的主要成分，而關(guān)節(jié)鏡檢查及膝關(guān)節(jié)開放手術(shù)均可使關(guān)節(jié)滑液成分流失，手術(shù)造成滑膜、骨軟骨創(chuàng)面滲血，關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境紊亂，創(chuàng)面滲出的白細(xì)胞釋放大量的致炎因子，導(dǎo)致滑膜和關(guān)節(jié)周圍軟組織反應(yīng)性水腫，致使關(guān)節(jié)疼痛和運(yùn)動功能障礙。

3 關(guān)節(jié)粘連的幾種常用治療方法

3.1 麻醉下手法松解術(shù)

確定施行手法松解前先應(yīng)拍X線片了解假體情況，如有假體松動、假體周圍骨折等情況為手法松解術(shù)的禁忌癥。麻醉下手法松解也存在一定風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥，手法松解成功的關(guān)鍵在于掌握適應(yīng)癥和手術(shù)時機(jī)，此種方法適用于關(guān)節(jié)置換術(shù)后未能達(dá)到滿意活動度，還要注意存在髕骨假體置換時，更需手法輕柔，避免髕骨骨折。

3.2 膝關(guān)節(jié)鏡下粘連松解術(shù)

隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的成熟和發(fā)展，國內(nèi)外不少研究者都嘗試應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡松解TKA術(shù)后關(guān)節(jié)粘連。對于術(shù)后關(guān)節(jié)內(nèi)感染或疼痛原因不明的病例，關(guān)節(jié)松解不能獲得長期療效。而因?yàn)榧袤w位置不正導(dǎo)致的關(guān)節(jié)活動受限應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡無效。

3.3 TKA術(shù)后關(guān)節(jié)翻修術(shù)

翻修手術(shù)前需明確關(guān)節(jié)僵直是否由過度瘢痕化和低位髕骨所致，有文獻(xiàn)報(bào)道存在此情況時翻修手術(shù)治療效果不佳。術(shù)中除松解粘連外，還可糾正假體旋轉(zhuǎn)、力線偏差、更換尺寸不合適的假體、重新平衡伸屈間隙。Nicholls等對13例關(guān)節(jié)僵直的患者施行翻修術(shù)，其中8例存在假體因素，翻修假體包括翻修脛骨假體、股骨假體或同時翻修脛骨股骨假體，術(shù)后關(guān)節(jié)活動均獲得明顯改善并緩解了疼痛。在George等的對關(guān)節(jié)僵直的研究中有70%患者同時進(jìn)行了脛骨股骨假體翻修，療效良好。Christensen等應(yīng)用后髁穩(wěn)定型假體對11例 TKA術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛和關(guān)節(jié)活動受限的患者行翻修手術(shù)，術(shù)后平均隨訪37.6個月，膝關(guān)節(jié)活動度從術(shù)前39.7°增加至83.2°。結(jié)果證明翻修手術(shù)能明顯提高TKA術(shù)后關(guān)節(jié)粘連的活動度。目前TKA術(shù)后施行翻修術(shù)仍處于探索階段，其手術(shù)原則及方法還有待進(jìn)一步研究。

4 小 結(jié)

目前解決膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)粘連方法較多，醫(yī)生需結(jié)合每名患者制定個體治療方法，使處理術(shù)后關(guān)節(jié)粘連的方法更易讓患者接受。治療的選擇應(yīng)注意下列問題：①患者術(shù)后關(guān)節(jié)粘連的原因；②患者術(shù)后粘連發(fā)生的時間；③在選擇關(guān)節(jié)鏡行松解術(shù)時，應(yīng)注意術(shù)中松解范圍，避免廣泛松解引起大量出血，反而加重關(guān)節(jié)內(nèi)粘連；④翻修手術(shù)要嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，排除感染等其他原因。處理上應(yīng)當(dāng)注意時間選擇最佳的處理方案，Tirveilliot等認(rèn)為TKA術(shù)后8周內(nèi)的關(guān)節(jié)粘連可采用麻醉下手術(shù)松解，6周內(nèi)的效果會更好，8周至6個月之間的建議應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡松解，6個月后的應(yīng)用外科手術(shù)切開松解。也可采用多種方法相互結(jié)合，以彌補(bǔ)每種方法的不足。如Mont等對TKA術(shù)后30個月發(fā)生粘連的患者聯(lián)合應(yīng)用外科松解術(shù)和理療、藥物綜合的康復(fù)治療，接受治療的17名患者平均膝關(guān)節(jié)活動度增加了31°，取得良好效果。

[1] 黃東生,彭焰,蘇培強(qiáng),等.人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后連續(xù)被動活動對關(guān)節(jié)功能的影響[J].中國臨床康復(fù),2003,7(11):1661-1662.

[2] 凌沛血,賀艷麗,白若琬,等. 玻璃酸鈉結(jié)構(gòu)及理化性質(zhì)的研究進(jìn)展[J].中國生化藥物雜志,2002,21(3):152.

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