楊麗瑩

（云南省普洱市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，云南 普洱 665000）

纖維支氣管鏡在重癥醫(yī)學(xué)科的應(yīng)用

楊麗瑩

（云南省普洱市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，云南 普洱 665000）

目的 探討纖支鏡在急危重患者中的應(yīng)用范圍及治療效果。方法 回顧性總結(jié)支氣管鏡對46例重癥患者進行氣道管理中的清理作用及治療咯血，肺炎及肺不張等臨床經(jīng)驗。結(jié)果 22例肺部感染患者，經(jīng)纖維支氣管鏡治療后感染均得到不同程度的控制，其中19例痊愈出院；14例肺不張者，8例行纖支鏡1次肺復(fù)張，4例行纖支鏡2次后復(fù)張，余2例配合機械通氣治療后復(fù)張；大咯血2例患者，經(jīng)纖支鏡局部應(yīng)用腎上腺素及凝血酶，1例咯血立即停止，1例明顯減輕；2例診斷氣管插管球囊滑脫/破裂，指導(dǎo)換管成功。2例困難氣管插管患者均因常規(guī)方法失敗后經(jīng)纖支鏡引導(dǎo)插管成功。結(jié)論 床邊纖支鏡對危重患者的氣道管理具有重要意義，既可用于氣道的清理、診治肺不張，又可協(xié)助經(jīng)鼻氣管插管，還可謹慎用于頑固性大咯血的診治，在ICU危重患者中開展纖支鏡診治是一種安全、有價值和有效的診斷、治療方法。

纖維支氣管鏡；重癥醫(yī)學(xué)；應(yīng)用

纖維支氣管鏡(纖支鏡)已廣泛用于呼吸疾病的診治，在危重患者中的應(yīng)用也越來越受到重視，在急危重患者的搶救中發(fā)揮了重要的作用[1-2]。我科2010～2013年應(yīng)用纖支鏡對42位急危重患者進行了46例操作，取得了明顯的效果。現(xiàn)將46例總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

42例患者中男性26例，女性20例。年齡20～76歲，平均年齡48歲。46例患者，APACHE評分15～34分，臨床上均屬危重患者。按原發(fā)病來看，肺炎并呼吸功能不全患者20例，重型顱腦損傷患者10例，胸部損傷患者6例，大手術(shù)后呼吸功能不全患者4例，大咯血患者2例。

1.2 方法

在重癥病房床旁行纖支鏡檢查治療術(shù)。患者皆在心電、血氧飽和度、血壓監(jiān)測條件下進行檢查。應(yīng)用Olympus BF P40為患者進行檢查治療。操作過程前后5～10min及操作間隙給予100%純氧吸入，給予嗎啡充分鎮(zhèn)靜后，經(jīng)口咽、鼻腔或人工氣道滴入2%利多卡因5～8mL，纖支鏡進入氣道吸除主氣道及各段支氣管分泌物:必要時行支氣管肺泡灌洗。每次入鏡操作時間1～3min，操作過程中，密切觀察患者情況及血氧飽和度變化，如果血氧飽和度降至80%立即拔出纖支鏡，待血氧飽和度升至90%以上再入鏡。痰多黏稠，患者自主排痰能力差，無法排出深部痰液患者經(jīng)纖支鏡直視下吸痰。痰痂、血塊致人工氣道梗阻或氣管插管扭曲、貼壁者予及時更換氣管插管；痰痂、血塊梗阻氣道致肺不張者通過吸引或活檢鉗協(xié)助吸除。

氣管插管困難者引導(dǎo)插管。先將纖支鏡及氣管導(dǎo)管表面涂上石蠟油，將纖支鏡插入導(dǎo)管內(nèi)經(jīng)鼻進入氣管，導(dǎo)入氣管插管；懷疑氣管插管深淺不當(dāng)者從氣管插管入鏡，直視下調(diào)整插管至隆突上方3～4cm；對氣管切開7d之內(nèi)竇道未形成時需更換氣管套管者可先將纖支鏡插入套管，經(jīng)瘺口進入氣管后導(dǎo)入套管。對氣道出血患者先吸除各段腔內(nèi)積血，窺清出血方向、部位，局部滴入1/1000腎上腺素2～4mL。

2 結(jié) 果

2.1 治療結(jié)果

22例肺部感染患者經(jīng)纖維支氣管鏡治療后痰量明顯減少，感染均得到不同程度的控制，其中19例痊愈出院。14例肺不張者，8例行纖支鏡1次肺復(fù)張，4例行纖支鏡2次后復(fù)張，其余2例配合機械通氣治療后復(fù)張。大咯血2例患者，經(jīng)纖支鏡局部應(yīng)用腎上腺素及凝血酶，1例咯血立即停止，1例明顯減輕。2例診斷氣管插管球囊破裂，指導(dǎo)換管成功。2例困難氣管插管患者均因常規(guī)方法失敗后經(jīng)纖支鏡引導(dǎo)插管成功。

2.2 不良反應(yīng)

所有病例在操作過程中均出現(xiàn)一過性心率增快，部分病例出現(xiàn)一過性血氧飽和度降低，停止操作后上述表現(xiàn)均消失。少部分病例術(shù)后24h出現(xiàn)一過性發(fā)熱。均無明顯因纖支鏡操作相關(guān)的副作用，如嚴重心率失常、循環(huán)障礙、大出血等?？┭颊卟⑽匆驒z查而加重出血或其他并發(fā)癥。

3 討 論

3.1 纖支鏡檢在重癥肺部感染以及難治性肺部感染診療中的應(yīng)用

重癥肺部感染患者早期行纖支鏡支氣管肺泡灌洗及局部注藥能加速病情的愈合。嚴重肺部感染患者往往有大量黏稠分泌物堵塞氣道，而患者一般狀況差，排痰困難，患側(cè)支氣管分泌物引流不暢，以及抗生素在患側(cè)肺組織中的分布達不到細菌的最低抑菌濃度，導(dǎo)致療效差，肺部感染難以控制。及時清除分泌物，保持呼吸道通暢，提高抗生素效果，是治療成功的重要手段。纖維支氣管鏡在直視下操作，目標性強，插入病灶部位，能有效清除氣道分泌物，解除支氣管的阻塞，改善患者通氣換氣功能，解除痰液阻塞-炎癥加重-痰液雍滯的惡性循環(huán)。通過反復(fù)灌洗和吸引，充分引流管腔中的痰液，起到局部清洗作用。其次，灌洗時對病灶局部刺激及患者咳嗽反射有利于炎性分泌物排出，改善局部血液循環(huán)，利于病灶吸收好轉(zhuǎn)，而且氣道通暢，不利于細菌、特別是厭氧菌的繁殖。全身應(yīng)用抗菌藥物時，由于支氣管內(nèi)黏液中抗菌藥物濃度低，炎癥引起的支氣管黏膜充血、水腫使痰液引流不暢等因素，常常療效不佳_。應(yīng)用纖支鏡反復(fù)灌洗在吸出大量膿痰或黏痰同時，可直接將抗生素灌注到病變支氣管及肺泡內(nèi)，能顯著提高病灶局部的抗生素的有效殺菌濃度，達到直接殺菌消炎的效果，有利于局部炎癥的吸收和病灶的愈合，是治療重癥肺部感染的有效方法[3-4]。

3.2 纖支鏡檢對大咯血的臨床價值

本組2例大咯血均成功止血，但大咯血期間纖支鏡檢查有一定的危險，術(shù)中要充分吸氧、麻醉，盡量保持視野清晰，避免觸壁而刺激咳嗽，并做好隨時氣管插管準備，必要時酌情予輸血、緊急手術(shù)或支氣管動脈栓塞等。雖然大咯血期間行纖支鏡檢固然存在一定的危險性，但大咯血有窒息前兆者、休克、以及內(nèi)科治療無效者；出血部位不明確；內(nèi)科治療無效而又無法采用外科手術(shù)者及術(shù)后再出血者，纖支鏡檢非常必要。從本組2例大咯血病例的診療結(jié)果來看，無論是明確出血部位，還是止血的效果及指導(dǎo)下一步的治療，部分病例還可明確病因診斷，其價值勿容置疑[5-6]。

3.3 纖支鏡檢在肺不張中的應(yīng)用

胸部創(chuàng)傷及胸腹部手術(shù)患者，由于插管麻醉、臥床及疼痛不敢咳嗽，排痰能力降低和繼發(fā)性感染等因素，引起分泌物阻塞支氣管產(chǎn)生肺不張。肺不張的常規(guī)治療包括鼓勵咳嗽，翻身拍背，霧化吸入，抗感染，經(jīng)鼻或氣管反復(fù)吸引等，但作用比較有限。一旦發(fā)生肺不張，尤其是一側(cè)肺不張，患者呼吸困難加重，不及時治療有可能危及患者的生命。建立人工氣道的方法對患者的創(chuàng)傷大，護理工作量大，同時易發(fā)繼發(fā)感染。本文14例急性肺不張中，胸部創(chuàng)傷合并肺不張6例，術(shù)后肺不張8例，均為術(shù)后第2天發(fā)生肺不張，其中5例左肺不張、9例為右肺不張。纖支鏡術(shù)中見支氣管黏膜明顯充血水腫，管腔狹窄，被黏痰或血塊堵塞，臨床上出現(xiàn)急性呼吸衰竭。經(jīng)纖支鏡吸引，并作肺泡灌洗，肺復(fù)張，呼吸衰竭得到糾正，療效顯著。

3.4 纖支鏡檢對困難氣管插管的作用

建立人工氣道進行機械輔助通氣是治療急性呼吸衰竭的重要手段。應(yīng)用纖支鏡引導(dǎo)直視聲門，容易插入；又能經(jīng)纖支鏡吸痰及注入麻醉藥，管道刺激小，患者易接受。對于喉頭過高、重度肥胖、顏面部燒傷及因煩躁、痙攣不能配合喉鏡下插管的患者，通過纖支鏡引導(dǎo)建立人工氣道操作成功率增加，損傷??；懷疑氣管插管過深或過淺時在纖支鏡直視下調(diào)整插管深度安全、確切。氣管切開短時期內(nèi)套管內(nèi)異物堵塞需要更換套管時，由于竇道未形成，盲插危險性大，由纖支鏡引導(dǎo)則安全、簡便。本文中困難氣管插管患者在常規(guī)下均未獲得成功后經(jīng)纖支鏡引導(dǎo)快速順利完成插管，爭取了搶救患者的時機。

因此，床邊纖支鏡對危重患者的氣道管理具有重要意義，既可用于清理氣道、診治肺不張，又可協(xié)助困難插管，還可謹慎用于頑固性大咯血的診治。

[1] 蘇海濤.支氣管纖維鏡在機械通氣中的應(yīng)用[J].中國內(nèi)鏡雜志, 2000,6(5):66.

[2] 劉長庭,張進川.現(xiàn)代纖維支氣管鏡診斷治療學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,1997:248-249.

[3] 曾奕明,王巧玲,呂良超,等.纖維支氣管鏡對大咯血的應(yīng)用價值[J].中國內(nèi)鏡雜志,2000,6(4):54-55.

[4] 張峙,劉羽翔.重癥監(jiān)護病人纖維支氣管鏡的應(yīng)用[J].中國內(nèi)鏡雜志,1999,5(2):66-67.

[5] 李隆祥,周新.應(yīng)用纖維支氣管鏡治療急性肺不張[J].臨床薈萃, 1998,13(4):175-176.

[6] 嚴振球,賀端清,袁延才,等.ICU機械通氣病人吸痰導(dǎo)致低氧血癥的探討.臨床軍醫(yī)雜志,2006,34(6):653-655.

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1671-8194（2013）31-0177-02