崔倩倩，蔡圣朝，曹云燕，袁衛(wèi)華

(1．安徽中醫(yī)學院，安徽 合肥230038;2．安徽中醫(yī)學院附屬針灸醫(yī)院，安徽 合肥230061)

卒中后抑郁(Post Stroke Depression，PSD)是腦血管病常見的并發(fā)癥之一，是繼發(fā)于腦卒中后的一種情感精神障礙狀態(tài)，是一種既不同于一般抑郁癥，又不同于一般抑郁心情的一組癥狀，臨床以情緒控制能力差、興趣減退為主要表現(xiàn)。隨著人類壽命的增加，人口老齡化日趨嚴重，腦血管發(fā)病率隨之增加，且趨于年輕化，卒中后抑郁的發(fā)病率亦隨之上升。G．L．Lenzi等［1］認為腦卒中患者的抑郁狀態(tài)發(fā)生率較高，其患病率一般是30%～35%。目前，卒中后抑郁除抗抑郁藥物治療外，針刺因其療效好和副作用少的特點，正越來越多地被臨床醫(yī)師和患者所接受。而有學者也證實針刺治療一方面能夠改善腦血流，促進腦內(nèi)血腫的吸收，加快受損腦組織的修復，另一方面可促進腦5－羥色胺和脊髓內(nèi)去甲腎上腺素的大量釋放，進一步促進神經(jīng)功能的康復［2］。現(xiàn)就中西醫(yī)對卒中后抑郁的認識及針刺治療卒中后抑郁的臨床研究進展綜述如下。

1 中醫(yī)對卒中后抑郁的認識

卒中后抑郁屬中醫(yī)的中風后“郁證”范疇，我國古代很早就對郁證有了較多的認識，《素問》中已有較多關于情志致郁的論述。金元時代，開始比較明確地把郁證作為一個獨立的病證加以論述。至明代《醫(yī)學正傳》首先采用“郁證”這一病名，自此之后，已逐漸把情志之郁作為“郁證”的主要內(nèi)容。隨著臨床上卒中后抑郁發(fā)病率的提高，當代中醫(yī)學者們對卒中后抑郁的病因病機和治療方法提出了許多新觀點。李檀等［3］提出飲食、勞倦、情志以及氣陰虧虛所致的肝、腎、脾、心等臟腑功能失調(diào)是卒中后抑郁發(fā)病的生物學機制，情志內(nèi)傷導致肝郁氣滯、心脾兩虛是中風后郁證發(fā)病的社會心理因素機制。韓寧［4］認為本病病位在腦，腎精虧虛、臟腑功能失調(diào)為致病之本，肝郁氣滯、血脈瘀阻為致病之標。劉泰等［5］認為卒中后抑郁病位在心腦，腎精虧損是其發(fā)病的基礎，肝氣郁結是其發(fā)生的主要根源，肝氣郁結貫穿卒中后抑郁的全程。吳泉等［6］認為卒中后抑郁的主要病因是情志內(nèi)傷，而臟腑虛衰 是其病理基礎，氣郁、痰瘀、正虛則是其病理變化的條件，以氣機郁滯、痰瘀互結、正氣虧虛為主要特點。因此，臨床上應綜合考慮其“郁、痰、瘀、虛”的病理特點。另外，當代中醫(yī)也認識到腦卒中后抑郁和抑郁癥在病因病機、病位癥狀程度上均存在差異，并導致兩病各階段的中醫(yī)治療重點不盡相同［7］。所以，在臨床上當把兩者區(qū)別認識、區(qū)別治療。

2 西醫(yī)對卒中后抑郁的認識

現(xiàn)代醫(yī)學盡管在研究卒中后抑郁方面有大量的文獻，但對于其發(fā)病機制、危害因素以及預后效果仍未達成一致意見。目前多數(shù)學者認為腦卒中后抑郁與神經(jīng)遞質(zhì)分泌異常有關，是病灶破壞了去甲腎上腺素能(NE)和5－羥色胺(5－HT)神經(jīng)元及其通路，使這兩種遞質(zhì)低下而致抑郁［8］。近年來國外的研究發(fā)現(xiàn)卒中后抑郁的患病率與腦卒中的嚴重程度和功能缺陷的嚴重程度成正相關。由此推斷多種環(huán)境因素及認知、軀體的功能障礙等生物因素協(xié)同作用促使了該病的發(fā)生。還有一些研究發(fā)現(xiàn)，腦損傷的部位與抑郁癥狀密切相關，大腦優(yōu)勢半球額葉皮質(zhì)和基底核區(qū)損失的患者較其他部位損傷的患者在數(shù)周內(nèi)更易出現(xiàn)抑郁癥狀而且更嚴重［9］。有學者認為卒中患者的情緒情感障礙嚴重程度與其殘障有關，其抑郁狀態(tài)大多可隨肢體功能的恢復和對生活環(huán)境的逐漸適應而有所好轉，但同時也與其它心理、社會因素有關系［10］。

3 針刺治療卒中后抑郁的臨床研究進展

3．1 體針治療

卒中后抑郁患者不僅有精神障礙癥狀而且還存在肢體的活動障礙，采用體針治療卒中后抑郁可以顯著促進患者肢體的恢復，平衡患者臟腑的陰陽，調(diào)節(jié)患者氣血的虛實。申鵬飛等［11］采用醒腦開竅針法治療卒中后抑郁癥，將256例患者隨機分為口服西藥對照組76例和醒腦開竅針法治療組180例，對照組口服阿米替林，開始時給藥50 mg，1次/天，3天后每天增加25 mg，直至每天200 mg。治療組穴用內(nèi)關、水溝、三陰交、百會、印堂，每日針刺1次，連續(xù)治療30天，分別于治療前、治療1月后進行療效評定，結果顯示針刺組顯效率和有效率明顯高于西藥組(P＜0．05)，兩組患者在DA的改善方面差異無顯著性意義(P＞0.05)，在對NE、5－HT含量的提高上，針刺組療效明顯好于西藥組(P ＜0．05)。韋冠文［12］選取關元、氣海、雙側足三里、四關為主穴，選取中脘、期門、雙側豐隆、太溪、陽陵泉為配穴，以口服百憂解為對照組，4周為1個療程判斷療效，治療組總有效率為93．3%，平均起效時間9．8天，對照組總有效率為86．7%，平均起效時間14.5天，兩組總有效率比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，平均起效時間比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，發(fā)現(xiàn)針刺治療卒中后抑郁有良好療效，與藥物治療療效相仿，但針刺治療起效更快。俞紅五等［13］將63例卒中后抑郁患者隨機分為治療組32例，每日針刺2次，第1次是針對中風的治療，穴取百會、肩髃、曲池、合谷、足三里、陽陵泉等穴位，并根據(jù)患者原有疾病給予降壓、降糖、抗栓等藥物治療。第2次是針對抑郁狀態(tài)的治療，穴取雙側太沖、雙側合谷、人中。對照組31例，在治療組方案中去掉第2次針刺治療作為對照組，且不使用抗抑郁藥物。治療3～4周后用漢密頓抑郁量表(HRSD)評分評估療效。結果顯示治療組有效率優(yōu)于對照組(P＜0．01)，兩組HRSD積分均有減少(P＜0．05)，且治療組減少程度明顯優(yōu)于對照組(P＜0.01)。

3．2 頭針治療

李巖等［14］采用調(diào)神理氣針刺法治療卒中后抑郁36例，主穴取督、任脈經(jīng)穴人中、百會、神庭、上星以調(diào)暢氣機，平衡陰陽，配以四神聰、神門、內(nèi)關、三陰交健脾調(diào)神、安神寧志，將口服百憂解為對照組，治療前后分別進行HMAD評分，對比治療前后Hamilton抑郁量表評分變化，結果得出調(diào)神理氣針刺法治療卒中后抑郁與百憂解治療療效等同，但調(diào)神理氣針刺法毒副作用少、起效時間快、安全性好、耐受性強、復發(fā)率低。田小文等［15］選取36例卒中后抑郁患者，隨機分為針刺組18例和藥物組18例。針刺組取智三針(雙本神、神庭)為主穴治療，藥物組口服氟西汀膠囊治療。兩組患者治療前后使用HAMD抑郁量表進行評定。結果兩組治療前后自身對照評分比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0．05)，兩組治療后評分組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0．05)，兩組顯效率比較差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0．05)。

3．3 電針療法

江紅等［16］認為電針療法可通過調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)傳導和改善大腦代謝的作用，減輕卒中后抑郁患者的精神抑郁癥狀和神經(jīng)功能缺損癥狀。另外電針治療可有效縮短臨床治療的起效時間，通過對抑郁癥狀早期的控制，使患者康復治療的主動性和順從性增強，進而促進神經(jīng)功能的盡早恢復。董建萍等［17］采用電針透穴療法治療卒中后抑郁，將108例患者隨機分為非透穴組36例、電針透穴組38例和西藥組34例。非透穴組選用百會、印堂、四神聰?shù)妊翎? h，1次/天，治療1個月。電針透穴組選取懸顱透懸厘、腦戶透強間、頭臨泣透陽白等穴，將各穴接上G6805型電針治療儀，輸出波型為連續(xù)波，頻率在120～250次/min，強度以患者能忍受為宜，每次通電30 min，留針1 h，1次/天，治療1個月。西藥組采用氟西汀口服開始劑量為20 mg/天，兩周后無嚴重不良反應可增加到80 mg/天，治療4 周。得出結論:電針透穴組與西藥組相比，P＜0.05，差異具有顯著性意義;電針透穴組與非透穴組相比，P＜0．01，差異具有非常顯著性意義;而非透穴組與西藥組相比，差異無顯著性意義(P＞0.05)。王忠華［18］電針治療中風后抑郁方法如下:頭穴取額中線、頂中線、百會、四神聰、神庭、印堂;體穴取內(nèi)關、神門、陽陵泉、關元、氣海、三陰交、足三里;配穴:豐隆、期門、太溪、中脘、太沖等。連接G6805電療儀，頻率1 Hz，采用疏密波，刺激量以患者耐受為度，通電30 min。治療組總有效率90%，優(yōu)于口服百憂解的西藥對照組。彭慧淵等［19］采用電針顳三針的方法，將60例卒中后抑郁患者隨機分為綜合干預組(電針顳三針為主配合氟西汀)和氟西汀組，經(jīng)治療后兩組(HRSD)評分均有明顯下降，經(jīng)過第2、3、4周的治療觀察綜合干預組提高更顯著，與單純藥物組比較差異有非常顯著性意義(P＜0．01)，提示綜合干預組提高FIM評分效果明顯優(yōu)于單純藥物組。

3．4 針藥結合

韓霜文等［20］將80例卒中后抑郁患者，隨機分為醒神解郁湯結合針刺組和百憂解組，兩組均進行腦血管病的基礎治療。治療組予以醒神解郁湯配合針刺治療，醒神解郁湯組成:石菖蒲20 g，郁金、香附各12 g，川芎10 g，制何首烏20 g，炒白術15 g，丹參10 g，陳皮10 g，半夏6 g，全當歸10 g，甘草3 g。每日1 劑，每次100 ml。同時予以醒腦開竅針刺法，取人中、內(nèi)關、三陰交為主穴，極泉、尺澤、委中為配穴，每周治療5次，內(nèi)關用瀉法，人中用雀啄瀉法，三陰交用補法，極泉、尺澤、委中用瀉法。對照組給予百憂解每次口服20 mg/天。兩組均治療8周。臨床觀察醒神解郁湯結合針刺治療中風后抑郁在改善患者的抑郁癥狀上和百憂解比較，療效無明顯差異(P＞0．05)。但隨著治療時間的延長，治療組對改善神經(jīng)功能缺損的療效更明顯，與對照組比較有顯著差異(P＜0．05)。彭慧淵等［21］將60例腦卒中后抑郁患者隨機分為治療組和對照組，治療組(30例)采用電針配合藥物治療，對照組(30例)采用單純藥物治療。兩組患者在治療前后分別進行FIM量表及世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測定簡表(WHOQOL－BREF)評定。結果顯示兩組患者FIM評分與治療前相比，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0．01);而治療組比對照組提高更顯著，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0．01)。兩組患者治療前后WHOQOL－BREF各指標得分差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0．01或P＜0．05);而治療組比對照組提高更明顯，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01或P ＜0．05)。姜磊等［22］將60例卒中后抑郁患者隨機分為治療組30例和對照組30例。治療組采取針刺結合口服百憂解，對照組口服百憂解，治療前后分別進行(HAMD)17項抑郁量表評分，比較治療前后減分率及療效。結果顯示治療組可明顯改善HAMD評分及減分率，優(yōu)于對照組;治療組總有效率93．33%，對照組總有效率83．33%，有顯著差異(P＜0．05)。得出結論針刺結合藥物是治療腦卒中后抑郁的一種有效的方法。佟欣等［23］采用調(diào)神疏肝針刺法對腦卒中后抑郁進行干預，將60例患者隨機分為對照組和治療組。對照組予以氟西汀口服20 mg/天，連續(xù)口服2個月，治療組在口服鹽酸氟西汀基礎上加以調(diào)神疏肝針刺法治療，取穴:百會、四神聰、水溝、印堂、內(nèi)關、三陰交、太沖，配穴:兼見痰郁者加豐隆;心神惑亂者加心俞。1次/天，共治療8個療程。治療組總有效率為86．67%，對照組總有效率為63.33%，兩組總有效率比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0．05);治療組HAMD評分、MESSS評分及Barthel指數(shù)評分與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0．05)。結論是調(diào)神疏肝針刺法配合抗抑郁藥物能改善卒中后抑郁患者的抑郁狀態(tài)、神經(jīng)功能和生活能力。

3．5 其他療法

駱彤等［24］選擇卒中后抑郁患者82例，隨機分為艾灸組和對照組。各組按中風病常規(guī)治療的同時進行心理指導，治療組40例根據(jù)中醫(yī)辨證取穴加用溫和灸治療，對照組42例僅進行心理指導。結果顯示兩組均能明顯改善患者抑郁評分，改善神經(jīng)功能缺損程度評分，提高患者生存質(zhì)量。艾灸組與對照組比較有顯著差異(P＜0．05)，艾灸組治療效果優(yōu)于對照組。得出結論艾灸治療卒中后抑郁療效可靠。劉方超［25］將108例腦卒中后抑郁患者隨機分為A組44例，B組36例和C組28例。3組患者均按常規(guī)處理及抗抑郁藥物治療，A組采用頭針配合運動療法治療，B組采用單純頭針治療，C組采用單純運動療法治療，比較患者治療前后Hamilton抑郁量表評分、改良愛丁堡－斯堪的那維亞評分量表(MESSS)評分、簡易精神狀態(tài)評定量表(MMSE)評分及Barthel(BI)指數(shù)。結果顯示3組患者治療后各項指標與同組治療前比較，差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0．01);A組治療后各項指標與B組和C組比較，差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0．01或P＜0.05);B組治療后各項指標與C組比較，差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0．01或P＜0．05)。得出結論頭針配合運動療法是一種治療腦卒中后抑郁的有效方法。

4 結語

卒中后抑郁與生理性抑郁癥不同，多數(shù)學者把卒中后抑郁歸結為一種抑郁狀態(tài)，雖然目前在國內(nèi)對卒中后抑郁的研究日漸增多，但還缺乏大規(guī)模的調(diào)查研究，因此很難將卒中后抑郁的病名和發(fā)病機理定義的很清楚，還存在很大的爭議。所以，在臨床上用于治療 抑郁癥的藥物被常規(guī)地應用于卒中后抑郁的患者，這樣的結果可能會導致用藥的偏差，可能會導致患者病情的加重，而針灸療法治療卒中后抑郁恰恰能補充藥物治療的不足，一方面可以幫助患者殘肢的功能恢復，間接有利于患者抑郁狀態(tài)的改變，另一方面疏肝行氣、調(diào)和陰陽，又起到直接改善患者情緒的作用，所以針刺療法可以作為治療卒中后抑郁的主要治療方法，值得大力提倡和推廣。卒中后抑郁雖然與腦卒中的發(fā)作有關，但亦與患者的心理因素有關，臨床上在對病人進行醫(yī)學干預的同時，還應注意對患者心理的輔導，綜合治療會對卒中后抑郁患者的治療達到事半功倍的效果。

卒中后抑郁在實驗研究上取得的進展遠沒有臨床上顯著，因為現(xiàn)階段對卒中后抑郁的發(fā)病機理還不是很確定，各種學說百家爭鳴，這必然給實驗研究帶來阻礙，比如實驗動物造模的標準和方法的不統(tǒng)一、抑郁量表評價的不統(tǒng)一、治療方法的不統(tǒng)一等等，這些都需更深入地探討。進入21世紀，老齡化問題成為全球醫(yī)學發(fā)展的戰(zhàn)略性問題。據(jù)統(tǒng)計，卒中發(fā)作的老年患者大約20%～25%有抑郁狀態(tài)，其中高達50%的發(fā)作是在卒中后的第1月出現(xiàn)。所以，做好卒中后抑郁的研究工作不僅能提高老年人的生活質(zhì)量，而且對整個人類社會的發(fā)展也將具有十分重要的意義。

［1］ G．L．Lenzi，M．Altieri，I．Maestrini．Post－ stroke depression［J］．Revue Neurologique，2008，164(10):837 －840

［2］ 梁喜鳳，趙軍．針灸治療中風后抑郁的臨床研究進展［J］．針灸臨床雜志，2009，25(11):50 －52

［3］ 李檀，劉俊，王健．腦卒中抑郁發(fā)病相關因素的臨床研究［J］．遼寧中醫(yī)雜志，2007，34(12):1763 －1764

［4］ 韓寧．卒中后抑郁的病因病機探討［J］．中國當代醫(yī)藥，2012，19(17):16－17

［5］ 劉泰，鐘杰．探析卒中后抑郁癥的中醫(yī)病因病機［J］．遼寧中醫(yī)雜志，2011，38(10):1996 －1998

［6］ 吳泉，李青．中風后抑郁癥病機淺析［J］．云南中醫(yī)中藥雜志，2012，33(7):15 －16

［7］ 常誠．腦卒中后抑郁與抑郁癥中醫(yī)辨治異同的探討［J］．陜西中醫(yī)，2009，30(2):184 －185

［8］ 張通．腦卒中的功能障礙與康復［M］．北京:科學技術文獻出版社，2007:92－93

［9］ 張美增，謝安木，章改．老年神經(jīng)病學［M］．北京:科學出版社，2007:69－73

［10］ 王擁軍．卒中單元［M］．北京:科學技術文獻出版社，2004:411

［11］ 申鵬飛，孔莉，石學敏．醒腦開竅針法治療卒中后抑郁癥臨床研究［J］．中國針灸，2005，25(1):11 －13

［12］ 韋冠文．針刺治療中風后抑郁癥30例臨床觀察［J］．遼寧中醫(yī)雜志，2008，35(10):1563 －1562

［13］ 俞紅五，朱才豐，陳穎，等．開四關加人中針刺治療中風后抑郁狀態(tài)32例［J］．中醫(yī)藥臨床雜志，2007，19(3):245－246

［14］ 李巖，劉睿，王穎．調(diào)神理氣針刺法治療中風后抑郁癥36例［J］．針灸臨床雜志，2009，25(1):22 －23

［15］ 田小文，張全明．智三針為主針刺治療中風后抑郁癥臨床療效評價［J］．上海針灸雜志，2011，30(10):663 －665

［16］ 江紅，張?zhí)K明，史庭慈，等．電針在老年腦卒中后抑郁治療中的應用［J］．中國老年學雜志，2007，27(11):1101 －1103

［17］ 董建萍，孫偉義，王順，等．頭部電針透穴治療腦卒中后抑郁癥臨床觀察［J］．中國針灸，2007，27(4):241 －244

［18］ 王忠華．電針治療中風后抑郁癥的療效觀察［J］．中國康復醫(yī)學雜志，2008，23(11):1032 －1034

［19］ 彭慧淵，譚吉林，王本國，等．電針顳三針為主治療腦卒中后抑郁癥臨床研究［J］．新中醫(yī)，2009，41(10):89 －90

［20］ 韓霜文，張大偉，蔡麗，等．醒神解郁湯結合針刺治療卒中后抑郁的臨床觀察［J］．湖北中醫(yī)雜志，2010，32(10):34 －35

［21］ Peng Hui－ yuan，He Xi－ jun，Zhao Ming － hua．Clinical Obervation on Combined Acupuncture and Medicine in Treating Post－stroke Depression［J］．J Acupunct Tuina Sci，2012，10(1):18 －21

［22］ 姜磊，趙軍．針灸結合藥物治療腦卒中后抑郁的臨床研究［J］．針灸臨床雜志，2011，27(11):15 －17

［23］ 佟欣，劉丹丹，衛(wèi)彥，等．調(diào)神疏肝針刺法對腦卒中后抑郁的干預作用［J］．中國醫(yī)藥科學，2012，2(3):127 －128

［24］ 駱彤，汪武生．艾灸治療中風后抑郁癥的臨床研究［J］．中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育，2011，9(8):140 －141

［25］ 劉方超．頭針配合運動療法治療腦卒中后抑郁療效觀察［J］．上海針灸雜志，2011，30(11):933 －934