王 磊 呂改玲

（漯河市中心醫(yī)院口腔頜面外科，河南 漯河 462000）

兒童頜骨骨折堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定術(shù)后取鈦板的原因分析

王 磊 呂改玲

（漯河市中心醫(yī)院口腔頜面外科，河南 漯河 462000）

目的 分析兒童頜骨骨折堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定術(shù)后鈦板取出的原因、適應(yīng)證及時(shí)機(jī)。方法 對(duì)45例2000～2012年我科收治的兒童頜骨骨折堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定術(shù)后取鈦板患者進(jìn)行總結(jié)和分析。結(jié)果 因家屬強(qiáng)烈要求“無癥狀”鈦板取出的有30例，占66.67%，因感染、鈦釘松動(dòng)、鈦板移位、斷裂、外露及局部疼痛或麻木等“有癥狀”鈦板取出的有15例，占33.33%。結(jié)論 因家屬強(qiáng)烈要求“無癥狀”鈦板取出是兒童頜骨骨折堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定術(shù)后鈦板取出的主要原因，我們應(yīng)根據(jù)每個(gè)個(gè)體的具體情況確定鈦板取出的適應(yīng)證和最佳時(shí)機(jī)。

兒童；頜骨骨折；堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定；鈦板取出

由于鈦板具有良好的生物相容性，耐腐蝕性高，可長(zhǎng)期保留于體內(nèi)[1]，堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定術(shù)在近年來頜骨骨折的治療中得到廣泛應(yīng)用，并取得了十分理想的臨床效果。但鈦板術(shù)后是否常規(guī)取出、取出的適應(yīng)證及最佳時(shí)機(jī)的問題隨之而來，特別是對(duì)于兒童患者，目前國內(nèi)外專家學(xué)者和臨床醫(yī)生尚無定論。我們對(duì)2000～2012年我科收治的45例兒童頜骨骨折堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定術(shù)后取鈦板患者進(jìn)行了總結(jié)和分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

2000～2012年我科收治的兒童頜骨骨折堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定術(shù)后取鈦板患者45例，其中男性31例，占68.89%，女性14例，占31.11%，男∶女為2.21∶1，年齡最小4歲，最大12歲，平均年齡7.5歲。上頜骨骨折4例，顴骨及顴弓骨折11例，下頜骨骨折30例。取板時(shí)間最短為堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定術(shù)后3個(gè)月，最長(zhǎng)為堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定術(shù)后2年。術(shù)前常規(guī)行X線或CT三維重建檢查，了解骨折愈合情況及鈦板位置。

2 結(jié) 果

45例患者中，因家屬強(qiáng)烈要求取出鈦板的有30例，占66.67%，因感染取出鈦板的有5例，占11.11%，因鈦釘松動(dòng)取出鈦板的有5例，占11.11%，因鈦板外露取出鈦板的有3例，占6.67%，因局部疼痛或麻木取出鈦板的有2例，占4.44%。

3 討 論

3.1 鈦板取出的原因

目前國內(nèi)外專家學(xué)者和臨床醫(yī)生對(duì)兒童頜骨骨折堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定術(shù)后鈦板是否常規(guī)取出尚無統(tǒng)一意見，多數(shù)人持否定態(tài)度[2,3]。臨床上鈦板取出有兩種情況[4]：一種是固定部位“有癥狀”鈦板取出（symptomatic plate removal），另一種是固定部位“無癥狀”鈦板取出（asymptomatic plate removal）。本組45例患者中，30例因家屬要求取出鈦板的，即屬于“無癥狀”鈦板取出，占66.67%，是鈦板取出的主要原因。這部分患者的家屬擔(dān)心：兒童正處于生長(zhǎng)發(fā)育期，鈦板、鈦釘會(huì)影響頜骨的正常生長(zhǎng)發(fā)育，導(dǎo)致頜面部發(fā)育畸形甚至功能障礙，應(yīng)當(dāng)盡早取出。然而動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床觀察并沒有發(fā)現(xiàn)鈦板的長(zhǎng)期存在會(huì)限制頜骨的發(fā)育，而是隨著頜骨的生長(zhǎng)鈦板被骨完全包埋。況且二次手術(shù)對(duì)軟組織和骨膜的剝離反而會(huì)影響頜骨的生長(zhǎng)[5]。同時(shí)，二次手術(shù)會(huì)增加患者的痛苦和醫(yī)療費(fèi)用，而且某些部位如下頜角、髁突及經(jīng)頭皮冠狀切口入路復(fù)位固定的顴骨、顴弓的鈦板取出往往很困難，容易出現(xiàn)神經(jīng)損傷、感染等并發(fā)癥[6]。因此我們認(rèn)為，對(duì)于無癥狀的兒童患者，不必強(qiáng)求取出鈦板。本組其余15例則屬于“有癥狀”鈦板取出，占33.33%，其中因感染取出鈦板的有5例，占11.11%，因鈦釘松動(dòng)取出鈦板的有5例，占11.11%，因鈦板外露取出鈦板的有3例，占6.67%，因局部疼痛或麻木取出鈦板的有2例，占4.44%。感染是“有癥狀”鈦板取出的常見原因[7]：首先，頜面部骨折常常涉及口腔、鼻腔及上頜竇等有菌環(huán)境，鈦板、鈦釘植入這些部位后，細(xì)菌容易在其周圍定居繁殖，從而造成周圍炎癥性骨溶解，繼發(fā)鈦板、鈦釘松動(dòng)。其次，感染也與鈦板放置部位及骨折嚴(yán)重程度有關(guān)[8]，上頜骨顴牙槽嵴區(qū)和下頜骨頰側(cè)牙槽嵴區(qū)的黏膜較薄，承受的咀嚼壓力較大，鈦板長(zhǎng)期放置在這些部位容易造成黏膜感染破潰、穿孔，使鈦板外露。創(chuàng)傷嚴(yán)重的骨折如多發(fā)性、粉碎性骨折，也容易繼發(fā)感染。最后，醫(yī)生對(duì)固定裝置、固定部位的選擇，以及手術(shù)操作也是引起感染的重要因素[9]。固定裝置選擇錯(cuò)誤，沒有達(dá)到足夠的穩(wěn)定性，或者固定部位選擇錯(cuò)誤，使固定裝置受到持續(xù)過大的應(yīng)力負(fù)載，鈦釘就會(huì)和頜骨之間形成纖維性結(jié)合而不是骨性結(jié)合，從而導(dǎo)致鈦釘松動(dòng)、脫落，鈦板移動(dòng)、斷裂，進(jìn)而形成感染。局部疼痛或麻木是“有癥狀”鈦板取出的另一個(gè)常見原因[10]，這些部位多見于眶下區(qū)和頦孔區(qū)，主要是鈦板壓迫到眶下神經(jīng)和頦神經(jīng)，對(duì)其造成損傷所致。避免該癥狀出現(xiàn)的關(guān)鍵在于術(shù)中鈦板盡量遠(yuǎn)離神經(jīng)放置，如果固定部位受限，可以首先充分游離松解神經(jīng)后再放置鈦板。

3.2 鈦板取出的適應(yīng)證

對(duì)于兒童頜骨骨折堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定術(shù)后患者是否常規(guī)取出鈦板，目前仍存在很大爭(zhēng)議。歐洲國家普遍在骨折愈合后常規(guī)取出鈦板，認(rèn)為無論鈦板的生物相容性多好，作為“異物”存在體內(nèi)有潛在危險(xiǎn)。而在英國和美國，鈦板只在出現(xiàn)癥狀時(shí)才取出，取板率為5%～20%[11]。通過對(duì)上述臨床資料的總結(jié)和分析，我們認(rèn)為，對(duì)于感染、鈦釘松動(dòng)、鈦板外露及局部疼痛或麻木的有癥狀兒童患者，鈦板必須取出。對(duì)于家屬因擔(dān)心會(huì)影響頜骨生長(zhǎng)發(fā)育而要求取出鈦板的無癥狀兒童患者，我們應(yīng)該用相關(guān)的專業(yè)知識(shí)向家屬耐心解釋，消除他們的顧慮，盡量避免二次手術(shù)取出鈦板，如果家屬強(qiáng)烈堅(jiān)持，也可以常規(guī)取出鈦板。此外，對(duì)于那些鈦板取出困難且容易出現(xiàn)并發(fā)癥的兒童患者，原則上也不宜二次手術(shù)取出鈦板?？偵纤?，我們歸納總結(jié)了兒童頜骨骨折堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定術(shù)后患者鈦板取出的適應(yīng)證為：①臨床上出現(xiàn)感染、鈦釘松動(dòng)、鈦板外露及局部疼痛或麻木的有癥狀兒童患者；②臨床上無明顯癥狀，經(jīng)我們耐心解釋后，家屬仍強(qiáng)烈要求取出鈦板的兒童患者；③除外下頜角、髁突及經(jīng)頭皮冠狀切口入路復(fù)位固定的顴骨、顴弓等鈦板取出困難，且易出現(xiàn)并發(fā)癥的部位的兒童患者；④骨折位于髁突等生發(fā)中心，有可能影響下頜骨正常生長(zhǎng)發(fā)育的兒童患者；⑤因治療需要，妨礙CT或MRI檢查及放療的兒童患者。

3.3 鈦板取出的最佳時(shí)機(jī)

我們知道，骨折的愈合時(shí)間一般為3～6個(gè)月，應(yīng)用鈦板進(jìn)行內(nèi)固定的目的，就是為了防止在這期間骨結(jié)構(gòu)行使功能時(shí)，骨折端發(fā)生移位而影響骨折的愈合。同時(shí)，兒童患者年齡小，創(chuàng)傷恢復(fù)能力弱，手術(shù)耐受性差，從安全角度考慮，兩次手術(shù)的時(shí)間間隔至少6個(gè)月以上。當(dāng)然，時(shí)間也不宜過長(zhǎng)，否則鈦板有可能被骨質(zhì)包埋，從而增加取板難度和組織損傷。結(jié)合以往的臨床經(jīng)驗(yàn)，我們認(rèn)為，鈦板取出的最佳時(shí)機(jī)為頜骨骨折堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定術(shù)后6個(gè)月～1年。

[1] 董晶,闞娜.鈦板堅(jiān)固內(nèi)固定技術(shù)在頜骨骨折治療中的應(yīng)用75例臨床體會(huì)[J].口腔醫(yī)學(xué),2012,32(1):43.

[2] 丁季元.頜面部鈦板內(nèi)固定隨訪觀察與分析[J].口腔醫(yī)學(xué),2008, 28(11):605-606.

[3] 張玉波,馮紅超,朱華群,等.頜骨骨折鈦板內(nèi)固定術(shù)后鈦板取出原因分析(附171例報(bào)告)[J].貴州醫(yī)藥,20011,35(8):724-725.

[4] 何冬梅,安金剛,張益.頜骨外科內(nèi)固定用鈦板、鈦釘需要常規(guī)取出嗎?[J].中國口腔頜面外科雜志,2007,5(6):461-464.

[5] Booth PW,Schendel SA,Hausamen JE.Maxillofacial suygery[M]. Vol,1.2nd Ed,Churchill Livingstone:Elsevier Ltd,2007:59.

[6] 李芳凝.頜骨骨折堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定術(shù)后鈦板取出原因分析[J].中國綜合臨床,2010,26(3):302-303.

[7] 常顯亭.頜骨骨折堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定術(shù)后鈦板取出原因分析[J].實(shí)用診斷與治療雜志,2008,22(6):621-623.

[8] 李紅良,張朝奎.頜面骨骨折鈦板堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定術(shù)后并發(fā)癥分析[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2009,8(7):823-825.

[9] 王君,郭新程.下頜骨骨折堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定術(shù)后鈦板取出原因分析[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2008,7(5):111-112.

[10] 陸東輝,金友仁,汪海波,等.39例頜骨重建固定鈦板取出原因分析[J].口腔醫(yī)學(xué)研究,2008,24(5):625-627.

[11] Brian Alpert,David Seligson.Removl of asymptomatic bone plates used for orthognathic surgery and facial fyatures[J].J Oral Maxillofac Surg,1996,54:618.

R726.8

B

1671-8194（2013）31-0120-02