孫紅梅 王文娟 姜 濤

（1．山東省榮成市中醫(yī)院，264300 2．山東省榮成市尋山衛(wèi)生院）

氣管插管是全身麻醉病人和危重病人常用的急救手段之一。良好的氣道管理能有效預(yù)防并發(fā)癥，是搶救成功的關(guān)鍵［1］。現(xiàn)將我科90例氣管插管患者的護(hù)理體會介紹如下。

一般資料

2009年1月～2011年12月入住我院ICU帶氣管導(dǎo)管的病人90例，年齡24～78歲；男54例，女36例；其中顱腦外傷22例，腦出血開顱血腫清除術(shù)8例，顱腦外傷合并胸外傷13例，普外科手術(shù)15例，肺心病合并呼吸衰竭病人15例，其他17例；氣管插管留置時間最短1d，最長14d，平均6．5d；應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸58例。

臨床觀察

手術(shù)完畢帶氣管導(dǎo)管回ICU的病人，大多因全身麻醉后或麻醉中輔助藥物應(yīng)用過多，受麻醉的影響并未消除，仍處于麻醉狀態(tài)。一旦進(jìn)入蘇醒期，常發(fā)生躁動，嚴(yán)重者自行拔管，除充盈的氣囊可造成氣道損傷，病情還可迅速惡化，甚至死亡。應(yīng)密切觀察病情，有呼吸困難現(xiàn)象時，應(yīng)注意有無肺部及全身其他原因，注意預(yù)防套管的氣囊破裂或滑脫。

護(hù)理方法與體會

氣管導(dǎo)管護(hù)理：病人入ICU后，護(hù)士及時測量并準(zhǔn)確記錄氣管導(dǎo)管外露刻度，與轉(zhuǎn)送者核對是否一致；聽診兩肺呼吸音，觀察導(dǎo)管固定是否妥當(dāng)；約束病人雙上肢，預(yù)防意外拔管；認(rèn)真做好床頭交接班，每班均需準(zhǔn)確記錄氣管導(dǎo)管外露刻度，若外留部分變長說明導(dǎo)管有部分脫出，變短說明有下滑，應(yīng)及時復(fù)位。

氣囊的管理：不用呼吸機(jī)的病人，氣囊不必充氣，以利于病人自主呼吸，但無吞咽反射、嘔吐、顱底骨折致口鼻腔出血的病人，氣囊應(yīng)充氣預(yù)防反流、誤吸。機(jī)械通氣者采用最小漏氣技術(shù)充氣，此種充氣方法不會對氣管壁及周圍組織產(chǎn)生壓迫，故不必放出氣囊內(nèi)氣體，可防止并發(fā)癥發(fā)生［2］。

氣道濕化：人工氣道繞過上呼吸道，有效的濕化量極其重要。我們選用0．45%鹽水做濕化液，為低滲溶液，符合生理需要，痰液變稀，不易形成痰痂、痰栓，不需要重復(fù)吸引，從而減少氣道黏膜損傷［3］。氣道濕化方法：輸液器放入氣管插管內(nèi)5cm，持續(xù)均勻濕化。濕化液量根據(jù)痰液量和性質(zhì)等因素進(jìn)行調(diào)整。氣管插管病人每日呼吸道失水量約200ml，所以濕化液量應(yīng)以200～220ml為宜，濕化液速度可在4～20ml/h。吸痰后有少量痰液在吸痰管內(nèi)壁滯留，易被水沖洗干凈，提示氣道濕化滿意。

按需吸痰與快速氣道沖洗：肺部感染的危險性隨吸痰次數(shù)增加而增加，可引起窒息、缺氧及肺不張、低血壓、氣道損傷、心律失常等并發(fā)癥。吸痰間隔時間按需要而定，連續(xù)吸引最多不超過2次［4］。采用按需吸痰，病人出現(xiàn)咳嗽或聽到呼吸道痰鳴音、氧分壓突然降低、壓力有報警的任何一種情況時，應(yīng)立即給予吸痰。吸痰時先吸取氣管導(dǎo)管口痰液，斷開負(fù)壓，再插入氣管內(nèi)行常規(guī)操作，邊沖洗邊吸引，最好兩人操作，一人按常規(guī)進(jìn)行吸痰，另一人控制滴數(shù)并轉(zhuǎn)動濕化液管，使?jié)窕壕鶆虻厣⒉荚趯?dǎo)管內(nèi)壁。

有效口腔護(hù)理：經(jīng)口氣管插管病人很難清潔口腔，極易導(dǎo)致口腔感染及下呼吸道感染發(fā)生，沖洗時要嚴(yán)防液體漏入氣管。首先要檢查氣囊，可用氣囊測壓器檢查，充氣不夠者注入空氣至25cmH2O［5］。沖洗液選用生理鹽水，在病人鼻飼前、叩背后，徹底吸盡氣管內(nèi)及口腔分泌物，采取床頭抬高30°，頭偏向一側(cè)，口角向下，邊注邊吸反復(fù)多次直至沖洗干凈為止，然后用止血鉗夾緊擰干浸濕沖洗液的棉球擦洗口腔，對黏膜潰爛處，涂抹沙棘油［6］。

防治咽喉疼痛與喉頭水腫：咽喉疼痛是氣管插管常見并發(fā)癥，嚴(yán)重時可致喉頭水腫，躁動病人應(yīng)給予鎮(zhèn)靜劑，避免頭部過度活動，咽喉部給以適當(dāng)潤滑；拔管前給予糖皮質(zhì)激素，拔管后霧化吸入或含服潤喉片等。

心理護(hù)理：由于插管對局部組織的壓迫和刺激，給病人帶來生理和心理上的痛苦，清醒病人氣管插管后，因不適和無法講話，常產(chǎn)生恐懼、急躁等情緒，甚至造成氣管插管脫出或自行拔管等嚴(yán)重后果。重視并評估病人對管道的耐受程度及睡眠情況，對清醒病人說明保留氣管導(dǎo)管的目的，消除其思想顧慮及恐懼感。護(hù)士應(yīng)指導(dǎo)病人學(xué)會手勢語言，也可通過文字書寫與病人交流，深入了解病人的想法，盡量滿足病人的要求［7］。

拔管前后的護(hù)理：拔管前充分濕化、叩背、吸引，放空氣囊再充分吸引氣道內(nèi)分泌物，囑清醒病人深呼吸，吸氣時將導(dǎo)管拔出，牙墊后出，同時做好二次插管準(zhǔn)備。拔管后觀察有無呼吸困難，分泌物能否排出，有無喉頭喘鳴、聲音嘶啞等，床旁觀察至少15min。需較長時間保持人工氣道的病人，行氣管切開術(shù)后再拔出氣管插管，保證醫(yī)療安全。

綜上所述，護(hù)理氣管導(dǎo)管病人，不僅要有高度的責(zé)任心，嚴(yán)密觀察病情，保持氣管導(dǎo)管穩(wěn)定，及時徹底吸痰，做好口腔護(hù)理，注意氣管內(nèi)濕化，還要有靈敏的反應(yīng)力和處理各種并發(fā)癥的應(yīng)急能力，避免或減少并發(fā)癥，做好心理護(hù)理，取得病人信任和配合，使之感到安全、舒適，減少躁動和緊張情緒，以利于康復(fù)。

［1］孫福欣，張紅，李成立 ．氣管插管或氣管切開并發(fā)肺部感染27例分析［J］．山東醫(yī)藥，1996，40（8）：59．

［2］張世瓊，夏梅．ICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的護(hù)理進(jìn)展［J］．護(hù)理研究（上旬版），2008，22（4）：853－855．

［3］丁彩兒，李劍平，丁國芳，等．氣管切開后不同濕化液對氣道影響的實驗研究［J］．中華護(hù)理雜志，2007，42（10）：874．

［4］程紅纓．氣管內(nèi)吸引合并癥的發(fā)生原因及預(yù)防措施［J］．中華護(hù)理雜志，2002，37（7）：536－538．

［5］賴玉蓮，陳麗萍．經(jīng)口氣管插管病人的口腔護(hù)理［J］．護(hù)理研究，2004，5（18）：775．

［6］鄧潔，鄭修霞，宮玉花．經(jīng)口氣管插管患者口腔護(hù)理現(xiàn)狀［J］．中華護(hù)理雜志，2005，40（8）：623－624．

［7］吳繼翠．ICU氣管插管清醒患者心理分析及護(hù)理［J］．中外醫(yī)學(xué)研究，2010，7（12）：23－24．