翁樹(shù)林

（福建省廈門(mén)市思明區(qū)人民醫(yī)院，361000）

龍膽瀉肝湯出自清代醫(yī)家汪昂的《醫(yī)方集解》，是由龍膽草、黃芩、生地黃、車(chē)前子、當(dāng)歸、梔子、澤瀉、木通、柴胡、甘草組成，具有瀉肝膽實(shí)火、清肝膽濕熱之功效。筆者在臨床上根據(jù)中醫(yī)“異病同治”及“辨證論治”的治療原則，運(yùn)用此方治療皮膚科多種疾病，療效較為滿(mǎn)意，現(xiàn)介紹如下。

蛇串瘡（帶狀皰疹）

患者，男性，35歲。2010年3月9日因右腰脅部水皰伴疼痛4d就診?；颊?d前右腰脅出現(xiàn)簇狀水皰，局部灼熱刺痛，伴見(jiàn)口苦咽干，心煩易怒，夜寐不寧，大便干，溲黃。查體：右側(cè)腰脅部皮膚鮮紅斑片上簇集成群水皰，粟粒至黃豆大小，皰壁緊張，皰液清亮，呈帶狀排列，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦滑。脈證和參，證系蛇串瘡之肝火濕熱證，治以清瀉肝火，利濕解毒。予龍膽瀉肝湯加減。處方組成：龍膽草6g，柴胡6g，生地黃15g，澤瀉15g，車(chē)前子15g，黃芩10g，梔子10g，紫草10g，當(dāng)歸6g，板藍(lán)根15g，甘草3g。日1劑，水煎溫服2次。同時(shí)外用青黛散調(diào)糊狀外涂皮損處，每日3次。用藥3d后復(fù)診，水皰大部分干癟，紅斑減輕，諸癥減輕，但仍有刺痛。前方去車(chē)前子、澤瀉，加川楝子10g，延胡索10g。7劑后疼痛減輕，皰疹結(jié)痂脫落，繼投上方4劑痊愈。

按：《醫(yī)宗金鑒》云：“此證俗名蛇串瘡，有干濕不同，干者……屬肝心二經(jīng)風(fēng)火，治宜龍膽瀉肝湯?！鄙叽徬喈?dāng)于西醫(yī)學(xué)的帶狀皰疹，本例患者因肝氣郁結(jié)，久而化火妄動(dòng)，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，外溢皮膚；亦因外感毒邪，以致濕熱火毒循經(jīng)外發(fā)肌膚而成。厥陰經(jīng)脈，循于腰脅之側(cè)，正是本例患者的發(fā)病部位，證屬肝火濕熱型，“虛則補(bǔ)之，實(shí)則泄之”，故以龍膽瀉肝湯直瀉肝膽火毒，另加紫草、板藍(lán)根、川楝子等涼血和絡(luò)以使郁滯之氣血通暢，火泄毒解而愈。

腎囊風(fēng)（陰囊濕疹）

患者，男性，44歲。2010年6月5日因陰囊部反復(fù)丘皰疹伴瘙癢1年余來(lái)診?；颊?年前飲酒后陰囊部出現(xiàn)紅色丘疹，瘙癢難忍，搔破流黃色汁水。自行服用西替利嗪片、外用皮炎平等西藥治療，病情時(shí)輕時(shí)重。l天前出汗受風(fēng)后，陰囊瘙癢，部分潰破流水。伴心煩易怒，口苦咽干，大便干，溲黃。查體：陰囊部皮膚潮紅，密集丘皰疹，部分脂水淋漓，浸淫成片。舌質(zhì)紅，苔黃微膩，脈弦略數(shù)。脈證和參，證系腎囊風(fēng)之濕熱浸淫證，治以清熱利濕止癢。予龍膽瀉肝湯加減。處方組成：龍膽草6g，柴胡6g，澤瀉15g，當(dāng)歸15g，黃芩10g，車(chē)前子15g，梔子9g，黃柏10g，馬齒莧15g，綿茵陳15g，苦參6g，地膚子10g。日1劑，水煎溫服2次，用藥7d后復(fù)診：患處丘皰疹減少，瘙癢明顯減輕，舌質(zhì)紅苔薄黃，脈弦略數(shù)。再以前方減地膚子，加蟬蛻15g，牡丹皮10g，生地黃10g。服藥7d陰囊丘疹消退，自覺(jué)納少腹脹，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦。上方加茯苓10g，白術(shù)6g，服5劑，諸癥悉除。隨訪(fǎng)3個(gè)月，未再?gòu)?fù)發(fā)。

按：腎囊風(fēng)出自《外科正宗》，亦稱(chēng)“繡球風(fēng)”，是以陰囊瘙癢，泛生瘡痍，滋流黃水，纏綿反復(fù)的病證，相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)的陰囊濕疹。多因平素嗜食辛辣之品傷及脾胃，助濕生熱；或因外感濕熱之邪蘊(yùn)結(jié)肝膽，注于下焦而致。本例因飲酒，濕熱內(nèi)釀，熏蒸肝膽，傷及脾胃，致濕濁內(nèi)生，而濕性趨下，易襲陰位，循厥陰經(jīng)脈所絡(luò)，下注陰器?！案文懾赎幹}……循股陰，入毛中，過(guò)陰器，挾胃，屬肝絡(luò)膽”。治宜清化濕熱。故方選龍膽瀉肝湯加減有良效。

粉刺

患者，男性，17歲。2010年7月18日因面部密集紅色丘疹膿皰5年來(lái)診。5年前患者雙側(cè)面頰、下頜部開(kāi)始出現(xiàn)紅色丘疹，顏面、胸背部皮膚油膩，皮疹紅腫疼痛，或有膿皰；曾至外院就診，予羅紅霉素口服，外涂 “達(dá)芙文”，未見(jiàn)明顯改善，伴口干口苦，目赤腫痛，兩脅作脹疼痛，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦滑。脈證和參，證系粉刺之肝膽濕熱證，治以清熱利濕，涼血解毒。予龍膽瀉肝湯加減。處方組成：龍膽草15g，夏枯草12g，車(chē)前子15g，黃芩10g，牡丹皮10g，赤芍15g，馬齒莧15g，金銀花15g，梔子10g，皂角刺10g，當(dāng)歸6g，澤瀉10g。日1劑，水煎溫服2次，用藥7d后復(fù)診，諸癥大減，未見(jiàn)新發(fā)皮疹，舌紅苔膩已除，脈象和緩，續(xù)服7劑。皮損消退，遺留暗紅色干涸性丘疹，續(xù)以養(yǎng)陰活血方治療。

按：粉刺相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的痤瘡?！端貑?wèn)·生氣通天論》云：“高梁之變，足生大丁?！北纠颊咛幱谇啻浩冢侨梭w陽(yáng)氣旺盛之時(shí)，氣有余便是火，再加上平素嗜好辛辣油膩食物等，可助濕化熱，濕熱互結(jié)，氣血郁滯，郁阻肌膚而發(fā)丘疹、膿皰等損害。故用龍膽瀉肝湯加減以清瀉肝膽實(shí)火，服藥14劑后，患者面部皮疹消退，癥狀消除，熱毒已祛，中病則止，故停用龍膽瀉肝湯，以免耗傷胃氣，續(xù)以養(yǎng)陰活血法活血化瘀淡斑。

以上所列醫(yī)案，病證不同，但病機(jī)卻相同，均為肝經(jīng)實(shí)熱與濕熱為患所致，故投龍膽瀉肝湯收良效，體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)異病同治的原則。筆者認(rèn)為，臨床上運(yùn)用本方需注意洞察病癥，參考發(fā)病部位、臨床癥狀。考慮是否為肝膽之濕熱；本方中藥物大多數(shù)屬于苦寒瀉火藥，苦寒容易損傷胃氣，因此需囑病人飯后服藥，且中病即止。為顧存正氣，方中可酌情使用扶正藥。總之，應(yīng)用龍膽瀉肝湯需做到“師其法而不泥其方”，方可取得滿(mǎn)意效果。