鄭文菊

（黑龍江省大慶油田總醫(yī)院集團東海醫(yī)院龍新社區(qū)衛(wèi)生服務中心，黑龍江 大慶 163453）

淺談彎曲根管的治療

鄭文菊

（黑龍江省大慶油田總醫(yī)院集團東海醫(yī)院龍新社區(qū)衛(wèi)生服務中心，黑龍江 大慶 163453）

目的 探討彎曲根管的治療方法及并發(fā)癥處理。方法 根管系統(tǒng)的復雜性、臨床情況多變性等原因，我們在實際操作中會遇到許多疑難情況，彎曲根管的治療、狹細或鈣化根管的處理、不規(guī)則根管的處理、額外根管的尋找，還有根管治療一系列并發(fā)癥的處理。結(jié)果與結(jié)論 彎曲根管的治療難點主要在于根管預備，不當預備可能導致根管臺階、根管側(cè)穿、根管拉直、根尖孔撕裂等并發(fā)癥，從而影響根管治療療效甚至導致治療失敗。

根管治療術(shù)；彎曲根管；鈣化根管

彎曲根管的治療一直是根管治療的難點和研究熱點。彎曲根管多發(fā)生于后牙，特別是下頜磨牙的近中根管和上頜磨牙的近頰根管，不規(guī)則牙根的根管彎曲發(fā)生率則更高，實際上，大部分根管均為不同程度的彎曲。彎曲根管的治療難點主要在于根管預備，不當預備可能導致根管臺階、根管側(cè)穿、根管拉直、根尖孔撕裂等并發(fā)癥，從而影響根管治療療效甚至導致治療失敗。

1 根管彎曲類型、彎曲度臨床評測

彎曲根管可為四型，即直根管（I）、連續(xù)彎曲（C）、根尖彎曲（J）、多重彎曲（S）四型。對根管彎曲度定量測量有助于指導和評價彎曲根管的預備和充填。雖然實際的根管為多維彎曲，但目前臨床上只能根據(jù)X線牙片對根管作近遠中彎曲度測定。常用的測量方法為Schneider法和 Weine法，二者均可以有效反映根管曲度。按Schneider法一般認為：0°～5°為直根管，5°～10°為輕度彎曲根管，10°～20°為中度彎曲根管，＞25°為嚴重彎曲根管。

2 抗彎預備器械

彈性不銹鋼根管銼包括K型柔韌銼、Flex-O銼、Unifile銼，ISO鎳鈦根管銼，非ISO鎳鈦根管器械，ProFile器械，ProTaper器械。

3 彎曲根管預備技術(shù)

3.1 逐步后退法

基本特點是操作從最小號器械開始、從根尖處開始預備、通常采用手用器械進行。主要由四個步驟組成。根尖區(qū)預備首先探查和確定根尖狹窄處，用細小的初尖銼預彎后往返旋轉(zhuǎn)法預備根管，直至工作長度。然后逐號增大預備根尖部位一直到主尖銼。逐步后退預備根尖區(qū)預備完成后，每增大一號，器械插入根管的長度減少1mm，一般做3～4mm的后退預備。根管冠方2/3預備可以采用手用銼逐步后退擴大，也可采用GG鉆。但要防止過度預備或形成管壁臺階。根管壁再修整采用主尖銼從工作長度開始，提拉銼磨，銼平根管壁，使其光滑連續(xù)。逐步后退法有明顯的缺點。容易發(fā)生器械卡緊、器械斷裂現(xiàn)象；銼的全長切割面均同時工作，較費力；根尖部難以徹底沖洗，容易堆積碎屑造成根尖部堵塞；所需器械較多，交換頻繁，操作耗時長[1]。可用于輕中度彎曲根管，不適合重度彎曲根管。

3.2 逐步深入法

基本特點是先預備根管中上部，使根管敞開，再進行根尖部的預備。這是近年來逐漸被廣泛采用的根管預備技術(shù)，特別是對于彎曲根管的預備它具有很多優(yōu)勢。冠方2/3直通道預備：從細小的銼（8#、10#）開始，往返旋轉(zhuǎn)銼磨預備根管上部直線部分，預備至20～25#，然后用機械旋轉(zhuǎn)器械如GG鉆采用逐漸后退的方法預備根管冠方2/3。32作長度的確定：完成冠方2/3預備后測定工作長度。根尖預備方法基本與逐步后退法相同，預備至主尖銼。根管壁再修整采用主尖銼從工作長度開始，提拉銼磨，銼平根管壁，使光滑連續(xù)[2]。逐步深入方法的主要優(yōu)點有：排除了根管入口處狹窄問題，提高了清除碎屑的效率；利于沖洗液進入根管深部；根尖預備時具有良好的手感反饋；便于有效清除組織碎屑和牙本質(zhì)泥；有助于預彎的器械進入根尖區(qū)。

3.3 平衡力法

平衡力技術(shù)是Roane等提出的彎曲根管預備方法，使用Flex-r銼和平衡力切削模式預備根管。Flex-r銼尖部為拋物線形，在根管內(nèi)起引導作用。平衡力切削基本方法為：順時針旋轉(zhuǎn)1/4圈使器械進入根管，器械的部分切刃進入牙本質(zhì)；然后向下輕壓，維持器械工作長度不變，逆時針旋轉(zhuǎn)1/2～1圈切削牙本質(zhì)；然后順時針旋轉(zhuǎn)向外提拉退出器械并去除器械上碎屑。

4 彎曲根管預備要點

4.1 髓腔預備

對于整個治療過程，髓腔的開放及根管口入口的預備是第一步，也是重要的一步，通過開髓制洞，去除所有的髓腔牙髓組織，暴露根管口。髓腔入口的大小與形態(tài)是由根管口位置及根管解剖形態(tài)所決定，因此在開髓前就應該對該牙齒的髓腔解剖有一清晰的了解，以避免出現(xiàn)洞形制備錯誤；髓腔洞壁應平直光滑，以利于根管器械能順利進入.最好能夠做到不需要移動口鏡即可清楚地觀察各個根管口。理想情況下，髓腔各軸壁應基本平行，咬合面應稍張開但張開角度不應超過5°，以達到既能保證將來修復體順利就位又能提供良好的固位力的效果[3]。在髓腔局部還可以制作便利形，從而可以獲得以下四方面的益處：①通暢地進入根管口；②通暢地到達根尖孔；③擴展洞型以適應各種充填技術(shù)；④充分掌控根管預備器械。為了保證擴根工具的順利進出，還應對髓腔進行充分的沖洗?？傊己玫母苋肟陬A備是牙髓病治療成功的第一步。

4.2 根管探查

充分暴露根管口后，一個十分重要但容易被忽視或操作不正確的步驟是根管探查。方法是采用小號的（15#、10#或8#）不銹鋼K型鉆或銼對根管進行初步的觸診，有兩點需要注意：①探查器械需要預彎并按根管的彎曲走向進入；②探查器械應該“鐘擺樣”前進，或說回旋進入，而不是單方向旋轉(zhuǎn)，擺動幅度應該＜90°。根管探查對后續(xù)的根管預備過程十分關(guān)鍵，正確的探查不僅可以幫助術(shù)者了解根管的走向、通暢程度，而且可以建立最初的根管預備通路。

4.3 根管冠方預處理

根管冠方預處理逐漸成為根管預備的常規(guī)步驟，可以采用手動銼逐步后退擴大法，但應用G鉆預備根管冠部是有效和快速的方法，已被多數(shù)臨床醫(yī)生所采用“一般常用2～4#，但應用鉆需注意應遵循根管原有的形態(tài)和走向，不要過多預備形成可樂瓶樣根管”。新的鎳鈦根管器械中均有專用于根管冠方敞開的器械，例如ProTaper器械中的Sx和S1。有效的根管冠方敞開可以去除入口處的“牙本質(zhì)頜”阻擋，有利于建立根管預備的直線通路，減小根管彎曲度，有利于根管治療的整個操作過程。

4.4 不銹鋼根管銼預彎

如果采用不銹鋼進行彎曲根管的預備，那么為了確保根管原有解剖形態(tài)及根尖孔的位置在預備后不發(fā)生變化，器械的預彎是必須的。臨床上根據(jù)術(shù)前牙片用預彎器預彎根管銼，并將器械止標上的指示線或缺口指向預彎的方向，然后按照根管彎曲的走向進入根管，若遇到阻力可以通過調(diào)整根管銼的方向，或取出根管銼重新預彎，當預彎方向和角度合適時，根管銼即可順利到達根尖部[4]。

4.5 根管沖洗和潤滑

根管沖洗和潤滑在彎曲根管預備中顯得尤為重要，充分的沖洗可以防止殘余組織或碎屑阻塞根管特別是根尖部。推薦的沖洗液是次氯酸鈉和EDTA交替使用。這些沖洗液可以有效溶解和去除組織碎屑，對根管壁玷污層的清除也較常規(guī)的過氧化氫和生理鹽水有效。此外，還可以配合使用根管潤滑劑如Glyde，Prolube等它可以減小預備阻力，防止器械卡死、折斷。

總之，彎曲根管的充填方法與普通根管基本相同。熱熔充填方法在彎曲根管中更易取得三維和嚴密的充填；機用封閉劑輸送器在彎曲根管有折斷的可能，使用時應謹慎；為使得牙膠尖能夠順利達到根尖止點，可以對主尖進行預彎并按根管彎曲方向進入，特別是在根管壁有臺階存在的情況下，牙膠尖的預彎十分有幫助；采用鎳鈦材質(zhì)的側(cè)壓針能取得更好的副尖間隙。

[1]葛久 禹.根 管 治 療 學 [M].2版.南 京:江 蘇 科 學 技 術(shù) 出版社,2008: 245-251.

[2]李曉紅,張艷明.超聲根管治療技術(shù)預備根管的臨床體會[J].臨床探討,2010,48(2):149-150.

[3]廖曉明.超聲根管預備聯(lián)用沖洗液抗菌效果的臨床研究[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2009,25(1):23-24.

[4]朱 立男,龐 巍,胡玉霞,等.超 聲根管 蕩 洗 的臨床觀 察[J].中外醫(yī) 療, 2009,28(15):164.

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