張春宏李秋靜劉海瑜

（1 威海市經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)醫(yī)院病理科，山東 威海 264205；2 威海市立醫(yī)院病理科，山東 威海264205；3 威海市經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)醫(yī)院康復(fù)科，山東 威海264205）

膽囊結(jié)石，肝內(nèi)膽管結(jié)石合并肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌1例臨床回顧分析

張春宏1李秋靜2劉海瑜3

（1 威海市經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)醫(yī)院病理科，山東 威海 264205；2 威海市立醫(yī)院病理科，山東 威海264205；3 威海市經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)醫(yī)院康復(fù)科，山東 威海264205）

膽囊結(jié)石；肝內(nèi)膽管結(jié)石；肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌；免疫組化

肝內(nèi)膽管癌是膽管惡性腫瘤，約15%～25%的肝癌是ICC。而ICC的病因?qū)W目前尚未清楚，目前認(rèn)為長期慢性炎癥刺激是導(dǎo)致ICC發(fā)生的病理學(xué)基礎(chǔ)。有報(bào)道提示：約1/3的ICC患者合并肝內(nèi)膽管結(jié)石，因而認(rèn)為結(jié)石對肝內(nèi)膽管黏膜慢性刺激是導(dǎo)致ICC的病因之一。我們報(bào)道1例此類腫瘤并結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)討論對該腫瘤診斷及預(yù)后的認(rèn)識與經(jīng)驗(yàn)。

1 臨床資料

患者女性，61歲。因膽囊炎，膽囊結(jié)石入院，查體：腹平坦，未見胃腸型及蠕動波，右上腹腹肌局部緊張，壓痛（+），反跳痛（+），Murphy征（+），肝脾肋下未觸及，肝區(qū)叩擊痛（+），移動性濁音（-）。腹部B超示膽總管增寬12mm，膽囊體積增大并腔內(nèi)低回聲。CT示肝臟大小形態(tài)正常，表面光整，肝實(shí)質(zhì)內(nèi)未見異常密度灶，肝內(nèi)膽管輕度擴(kuò)張，膽總管下端，左側(cè)肝內(nèi)膽管可見多發(fā)高密度結(jié)石影，左葉未見萎縮，膽囊擴(kuò)大，壁無增厚，胰腺、脾臟未見異常。診斷左側(cè)肝內(nèi)膽管、膽總管下段結(jié)石。行膽囊切除術(shù)、膽總管切開取石術(shù)、肝左外側(cè)葉切除術(shù)、膽總管T管引流術(shù)，術(shù)中見膽囊約12cm×5cm×5cm大小，充血，水腫，與周圍組織粘連，膽囊體部壞疽；膽總管擴(kuò)張，直徑約1.3cm，膽總管下段捫及結(jié)石，肝左外葉質(zhì)硬，纖維化，無明顯萎縮。切除標(biāo)本送病理檢查。

2 病理檢查

2.1 巨檢

膽囊一枚大小14cm×6.7cm×4.5cm，切開見黃綠色膽汁，內(nèi)見泥沙樣小結(jié)石數(shù)塊，總直徑0.8cm，膽囊黏膜不光滑，壁厚0.2～0.5cm。另見碎石一堆，大小5cm×2.5cm×1.5cm，灰黑色，質(zhì)韌。膽總管斷端長2.0cm，內(nèi)見直徑0.1cm灰黑色結(jié)石。另見部分肝組織大小8cm×5cm×3cm，切開肝臟見質(zhì)韌區(qū)3cm×2.5cm×1.5cm，實(shí)性，灰白。

2.2 鏡檢

纖維間質(zhì)中見大小不等的腺樣結(jié)構(gòu)，管狀或乳頭狀或條索樣，腺腔內(nèi)見壞死組織；細(xì)胞大小不等，立方或柱狀，可有多形性。細(xì)胞核較小，核仁不明顯。多數(shù)細(xì)胞胞質(zhì)呈淡染、嗜伊紅或空泡狀；有時(shí)細(xì)胞有豐富的透明胞質(zhì)，類似杯狀細(xì)胞[1]。纖維間質(zhì)間見炎細(xì)胞侵潤，周圍可見少量肝組織。

2.3 免疫組化

AFP（-），CEA（+），CK（+），Hepatocyte（-）。病理診斷：①急慢性膽囊炎伴出血壞死。②膽囊結(jié)石。③膽總管結(jié)石。④肝內(nèi)膽管上皮細(xì)胞癌（經(jīng)齊魯醫(yī)院專家會診）。

3 討 論

肝內(nèi)膽管癌（imtrahepatic cholangiocarcinoma）是膽管惡性腫瘤，發(fā)病日益增多。肝內(nèi)膽管結(jié)石合并肝內(nèi)膽管癌的國內(nèi)發(fā)病率為0.36%～10%，國外發(fā)病率為2%～10%。肝內(nèi)膽 管結(jié)石合并肝內(nèi)膽管癌病情復(fù)雜，術(shù)前診斷困難，近年來，由于對本病認(rèn)識加強(qiáng)，術(shù)前診斷率有所提高[2]。肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌由類似膽管的細(xì)胞組成的一類肝內(nèi)惡性腫瘤。肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌（ICC）來自肝內(nèi)膽管上皮的任何部位，如肝內(nèi)大膽管（段和區(qū)膽管及其細(xì)小分支）、肝內(nèi)小膽管。肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌在大多數(shù)人群是相對少見的腫瘤，是肝第二位原發(fā)惡性腫瘤；約15%的肝癌是ICC。肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌發(fā)病率最高的地區(qū)是老撾、泰國北部及東北部。ICC發(fā)病年齡偏大，無明顯性別差異，本例是老年女性。肝內(nèi)膽管癌的病因?qū)W因素目前認(rèn)為與寄生蟲感染，肝內(nèi)膽管結(jié)石，炎癥性腸病和原發(fā)性硬化性膽管炎，EB病毒感染，非膽汁性肝硬化，膽道畸形等有一定關(guān)系。臨床表現(xiàn)主要有全身不適、輕微腹痛和體質(zhì)量減輕，當(dāng)癌侵犯肝門區(qū)，可表現(xiàn)為黃疸和膽管炎。ICC來自小膽管的癌時(shí)不引人注意，直到腫瘤長大出現(xiàn)癥狀。本例患者查體右上腹腹肌局部緊張，壓痛（+），肝區(qū)叩擊痛（+）影像學(xué)CT常顯示為分葉狀或融合的低密度占位性病變，外周有加強(qiáng)，可能是由于中央細(xì)胞減少的致密纖維化。CT和超聲能觀察到繼發(fā)的腫瘤周圍的擴(kuò)張膽管。本例超聲提示膽總管增寬12mm，膽囊體積增大并腔內(nèi)低回聲。CT示肝臟大小形態(tài)正常，表面光整，肝實(shí)質(zhì)內(nèi)未見異常密度灶，肝內(nèi)膽管輕度擴(kuò)張，膽總管下端，左側(cè)肝內(nèi)膽管可見多發(fā)高密度結(jié)石影。由于合并結(jié)石的肝內(nèi)膽管癌的早期診斷率低，容易漏診，有報(bào)道術(shù)前診斷率為28.6%。本例大體形態(tài)肝組織大小8cm×5cm×3cm，切開肝臟見質(zhì)韌區(qū)3cm×2.5cm×1.5cm實(shí)性，灰白。典型的腫瘤由大小不等的結(jié)節(jié)組成，常有融合。還可見匯管區(qū)侵犯。中心壞死或瘢痕很常見。組織學(xué)類型大多數(shù)是腺癌呈管狀或乳頭狀結(jié)構(gòu)，有不同程度的纖維間質(zhì)。（包括腺鱗癌，膽管細(xì)胞癌，黏液癌，印戒細(xì)胞癌，肉瘤樣癌，淋巴上皮瘤樣癌，黏液表皮樣癌）。本例纖維間質(zhì)中見大小不等的腺樣結(jié)構(gòu)，管狀或乳頭狀或條索樣，腺腔內(nèi)見壞死組織；細(xì)胞大小不等，立方或柱狀，可有多形性。細(xì)胞核較小，核仁不明顯。多數(shù)細(xì)胞胞質(zhì)呈淡染、嗜伊紅或空泡狀；有時(shí)細(xì)胞有豐富的透明胞質(zhì)，類似杯狀細(xì)胞。纖維間質(zhì)間見炎細(xì)胞侵潤，周圍可見少量肝組織。肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌生長方式有三種：肝內(nèi)膽管周圍浸潤型（浸潤狹窄型）、腫塊型（外生型）和膽管腔內(nèi)生長型（息肉型）[3]。

對年齡＞40歲、病史長、反復(fù)感染的肝膽管結(jié)石患者，短期內(nèi)消瘦和難以解釋的肝區(qū)疼痛者，應(yīng)警惕并發(fā)肝膽管癌的可能。提高療效的關(guān)鍵是早期診斷，早期治療。肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌以手術(shù)治療為主。根治性手術(shù)切除是最佳的治療手段[4]。

[1] WHO腫瘤病理學(xué)及遺傳學(xué)分類.消化系統(tǒng)腫瘤[J].診斷病理學(xué)雜志,2005,12(6):121-124.

[2] 呂昕亮,朱錦德,方基興.肝內(nèi)膽管結(jié)石合并肝內(nèi)膽管癌的診斷分析[A].2005年浙江省腫瘤外科學(xué)術(shù)會議論文匯編[C].2005.

[3] 劉國保.肝內(nèi)周圍型膽管細(xì)胞癌CT和MRI診斷及病理基礎(chǔ)研究[J].中國CT和MRI雜志,2012,10(1):42.

[4] 王曉明,胡士杰,吳健雄,等.41例肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌的臨床特點(diǎn)及其預(yù)后觀察[J].中國腫瘤臨床,2006,33(15):874-876.

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1671-8194（2013）31-0210-02