李海霞宋新平

（1 新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)農(nóng)七師一二五團(tuán)醫(yī)院，新疆 伊犁 833203；2 新疆鄯善縣人民醫(yī)院，新疆 吐魯番 838200）

淺談基層醫(yī)院對(duì)慢性心力衰竭的藥物治療

李海霞1宋新平2

（1 新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)農(nóng)七師一二五團(tuán)醫(yī)院，新疆 伊犁 833203；2 新疆鄯善縣人民醫(yī)院，新疆 吐魯番 838200）

慢性心力衰竭；藥物治療

心力衰竭是各種心臟結(jié)構(gòu)或功能性疾病導(dǎo)致心室充盈及（或）射血能力受損而引起的一組綜合證[1]。也是各種心臟病發(fā)展的終末期，由于心臟舒縮功能發(fā)生障礙，導(dǎo)致心排血量絕對(duì)或相對(duì)減少，不能滿足機(jī)體組織代謝需求，出現(xiàn)肺循環(huán)和（或）體循環(huán)瘀血，主要臨床表現(xiàn)為呼吸困難和無(wú)力、水腫。

常見(jiàn)心力衰竭的病因：一是原發(fā)性心肌損害：包括心肌梗死、心肌炎、心肌病、糖尿病心肌病等；二是心臟負(fù)荷過(guò)重：常見(jiàn)于高血壓、瓣膜病變、甲亢、先天性心臟病間隔缺損等。

目前隨著對(duì)心血管疾病治療方法的不斷改進(jìn)，以及壽命的延長(zhǎng)，使60歲以上人群中心力衰竭的患病率明顯升高。根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）預(yù)測(cè)，到2020年以心力衰竭及腦卒中為代表的心腦血管病將成為全球第一位的致病和致殘病因，心力衰竭的防治已成為關(guān)系人口健康的重要公共衛(wèi)生問(wèn)題[2]。

做為基層醫(yī)務(wù)工作者，也要跟上醫(yī)學(xué)發(fā)展的步伐，如何更好的利用有限的資源（藥物），結(jié)合心力衰竭的發(fā)病機(jī)制，掌握變化很大的心力衰竭治療新模式，制定科學(xué)合理的治療策略，目的是降低心力衰竭的病死率，提高患者的生活質(zhì)量并延長(zhǎng)壽命。

1 積極防治原發(fā)病和消除誘因

對(duì)可能導(dǎo)致心臟功能受損的所有常見(jiàn)疾病進(jìn)行防治，如高血壓給予降血壓治療后，可明顯降低心力衰竭發(fā)生率，控制糖尿病，糾正血脂異常，戒煙限酒，控制肥胖，適度有規(guī)律運(yùn)動(dòng)等，并消除心力衰竭誘因，如控制感染，低鹽飲食，避免勞累，精神緊張，糾正不合理補(bǔ)液和電解質(zhì)紊亂等。

2 減輕心臟的前、后負(fù)荷

2.1 利尿劑類(lèi)：利尿劑是心力衰竭治療中最常用的藥物。通過(guò)抑制腎小管對(duì)鈉或氯的重吸收而排鈉排水，降低心臟的前負(fù)荷，從而減輕患者水腫和瘀血癥狀，改善泵血功能。代表藥物為氫氯噻嗪（雙氫克尿噻），作用于腎遠(yuǎn)曲小管，輕度心力衰竭時(shí)首選此藥，常用劑量25～50mg/次，1次/d，或1次/隔日。不良反應(yīng)主要可引起低血鉀，高尿酸血癥并干擾糖及膽固醇的代謝，應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。中度以上心力衰竭選用袢利尿劑，作用于髓袢升支，為強(qiáng)效利尿劑，代表藥物為呋塞米（速尿），對(duì)重度慢性心力衰竭或肺水腫選用該藥，常用劑量20～40mg/次，1～2次/d口服，效果不佳者可靜脈注射100mg/次，1～2次/d，體質(zhì)量減少0.5～1.0kg/d為宜，當(dāng)水腫消退，肺部羅音消失，3d體質(zhì)量無(wú)變化時(shí)，就以最小劑量長(zhǎng)期維持，主要副作用是低血鉀，注意必須補(bǔ)鉀。保鉀利尿劑作用于腎遠(yuǎn)曲小管，主要有螺內(nèi)酯（安體舒通）20～40mg/次，1～3次/d，氨苯蝶啶50～100mg/次，2次/d。

2.2 血管擴(kuò)張劑：硝酸鹽制劑，擴(kuò)張靜脈，減少回心血量，可顯著減輕心臟前負(fù)荷，硝酸甘油0.3～0.6mg/次，含服，2min起效，作用持續(xù)15～30min，可以重復(fù)使用。硝酸異山梨酯 10～30mg/次，3～4次/d。對(duì)于瓣膜狹窄所致的心功能不全，可選用硝酸甘油靜脈滴注，初始劑量10ug/min，每5min增加10ug/min，直到產(chǎn)生降血壓等副作用，適用于輕、中度肺瘀血。應(yīng)注意硝酸鹽的耐藥性，應(yīng)每日有6h的藥物空隙，預(yù)防產(chǎn)生耐藥性，。硝普鈉既擴(kuò)張小動(dòng)脈又?jǐn)U張靜脈，能顯著降低心臟的前后負(fù)荷，快速降低血壓和改善心臟功能。初始劑量10ug/min，每5min增加10ug/min，直到產(chǎn)生降低血壓等副作用，對(duì)腎功能不全，老年患者應(yīng)慎用，避免發(fā)生氰化物蓄積中毒反應(yīng)。

3 神經(jīng)—體液系統(tǒng)失衡的調(diào)節(jié)和心室重塑的干預(yù)

3.1 腎素一血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）：能抑制腎素血管緊張素系統(tǒng)（RAS），抑制交感神經(jīng)興奮性，延緩心室重塑。另外還可抑制緩激肽的降解，使具有擴(kuò)血管作用的一氧化氮（NO）和前列環(huán)素生成增多，從而改善心室功能和心室重塑，所以，ACE抑制劑目前已成為慢性心力衰竭的常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)治療藥物，也是治療心力衰竭的“基石”，代表藥物有卡托普利、貝那普利等。對(duì)該藥不能耐受者可改為血管緊張素受體阻滯劑，如坎地沙坦、氯沙坦、纈沙坦等。

3.2 醛固酮受體拮抗劑：可抑制心血管的重構(gòu)，改善慢性心力衰竭的遠(yuǎn)期效果，適用于中重度心力衰竭患者并有心臟保護(hù)作用，代表藥物螺內(nèi)酯。

4 β受體阻滯劑

可防止交感神經(jīng)對(duì)已經(jīng)衰竭心肌的惡性刺激，降低患者病死率，改善心功能，提高患者的生活質(zhì)量，應(yīng)從小劑量開(kāi)始，逐漸增加劑量，長(zhǎng)期維持。禁忌癥為心動(dòng)過(guò)緩，支氣管痙攣等，代表藥物卡維地洛、美托洛爾等。

5 正性肌力藥

代表藥物是洋地黃類(lèi)藥物，地高辛是唯一被美國(guó)食品與藥品管理局確認(rèn)，能有效治療慢性心力衰竭的正性肌力藥[3]，適用于所有心腔擴(kuò)大，心率過(guò)快的收縮性障礙的心力衰竭患者。通過(guò)抑制心肌細(xì)胞膜上的Na+-K+-ATP酶 ，使細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度升高而增強(qiáng)心肌收縮力，使用方法：地高辛0.125～0.25mg/d。對(duì)急性心力衰竭患者可用毛花苷C注射劑0.2～0.4mg/次，稀釋后靜注，總量0.8～1.2mg/d，對(duì)二度以上房室傳導(dǎo)阻滯者等禁用。

6 增加心肌代射能量補(bǔ)充

葡萄糖、能量合劑、肌苷、氯化鉀等，可能具有改善心肌代射的作用，但長(zhǎng)期應(yīng)用的安全性還有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

雖然，心力衰竭目前已經(jīng)有較多的藥物選擇，但應(yīng)從源頭入手，積極做好心力衰竭的一級(jí)預(yù)防，具體措施包括：預(yù)防感冒、適量運(yùn)動(dòng)、清淡少鹽飲食，養(yǎng)成良好健康的生活方式，戒煙戒酒，保持心態(tài)平衡，避免情緒過(guò)度激動(dòng)，還要保持充足的睡眠，如果已經(jīng)患上心力衰竭，應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)生醫(yī)囑，及時(shí)服藥，定期隨診。

[1] 陸再英,鐘南山.內(nèi)科學(xué)[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:165.

[2] 金惠銘,王建枝.病理生理學(xué)[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:199.

[3] 劉志,華琦.慢性心力衰竭的藥物治療[J].中華老年心腦血管病雜志,2012,14(10):119-120.

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1671-8194（2013）22-0364-02