劉萍萍卡米力

（1 新疆伊犁哈薩克自治州特克斯縣人民醫(yī)院（江蘇省南京市江寧區(qū)南京醫(yī)科大學附屬江寧醫(yī)院援疆醫(yī)生211100），新疆 伊犁 835500；2 新疆伊犁哈薩克自治州特克斯縣人民醫(yī)院，新疆 伊犁 835500）

小兒輪狀病毒性腸炎致心肌損害的臨床研究近況

劉萍萍1卡米力2

（1 新疆伊犁哈薩克自治州特克斯縣人民醫(yī)院（江蘇省南京市江寧區(qū)南京醫(yī)科大學附屬江寧醫(yī)院援疆醫(yī)生211100），新疆 伊犁 835500；2 新疆伊犁哈薩克自治州特克斯縣人民醫(yī)院，新疆 伊犁 835500）

小兒輪狀病毒性腸炎部分患兒癥狀較重，可引起呼吸、神經(jīng)、循環(huán)等多系統(tǒng)功能損害，其中致心肌損害最常見，但臨床常缺乏特異性癥狀和體征, 診斷主要根據(jù)心肌酶譜、心肌肌鈣蛋白Ⅰ和心電圖檢查。應將cTnⅠ與心肌酶同時檢測，并結合臨床表現(xiàn)綜合分析評估，防治漏誤診和心肌炎診治擴大化。心電圖檢查視作本病診斷的重要輔助手段，但不能將心電圖改變作為診斷的必要條件。營養(yǎng)保護心肌治療具有肯定療效，大多數(shù)患兒心肌酶很快下降至正常，表明其心肌損傷大多數(shù)表現(xiàn)為潛伏型或亞臨床型心肌損傷，預后良好。

輪狀病毒性腸炎；心肌損害；臨床研究近況

小兒輪狀病毒性腸炎是由輪狀病毒感染引起的小兒常見胃腸道疾病，又名秋季腹瀉。多發(fā)于秋季及初冬季節(jié)，發(fā)病年齡主要集中在6個月～2歲，4歲以后很少見。起病急，以發(fā)熱、嘔吐、腹瀉黃色稀水樣或蛋花湯樣便為特征，易合并脫水，出現(xiàn)水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。本病有一定的自限性，但部分患兒癥狀較重，可引起呼吸、神經(jīng)、循環(huán)等多系統(tǒng)功能損害。

1 發(fā)病機制探究

輪狀病毒腸道外感染主要有以下三種類型：①呼吸道感染型；②神經(jīng)系統(tǒng)感染型；③急性心肌炎型。目前，輪狀病毒性腸炎造成腸道外其他器官和系統(tǒng)損害的機制尚不清楚，普遍認為感染早期發(fā)生的病毒血癥是造成腸道外其他器官和系統(tǒng)感染的前提[1]，而免疫缺陷和營養(yǎng)不良可能是重要的影響因素[2]。小兒輪狀病毒感染致心肌損害最常見，研究報道發(fā)生率高達50%～70%[3]，其發(fā)病機制大部分學者認為與以下因素有關：①輪狀病毒通過受損的胃腸道黏膜進入血循環(huán)形成病毒血癥，病毒直接侵犯心肌或繼發(fā)免疫損傷；②腸炎伴脫水時，循環(huán)血量不足，血壓降低，冠脈流量不足，缺氧缺血，酸中毒，損傷心肌細胞；③氧自由基造成心肌損害[4]。中醫(yī)認為病毒性腸炎由于起居不慎感受外邪，外邪侵犯腸道引起脾失健運，胃失和降等一系列胃腸運化失職癥狀，如腹瀉、惡心、嘔吐等，病變進一步發(fā)展，由表入里發(fā)展到一定程度造成氣陰兩虛，如心肌損害等[5]。

2 診斷進展

小兒輪狀病毒性腸炎致心肌損害時常缺乏特異性癥狀和體征，部分患兒只有原發(fā)病表現(xiàn)，而無心血管癥狀，有少數(shù)可呈暴發(fā)性心肌炎而引發(fā)猝死，因此臨床醫(yī)生應充分提高認識和重視，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷和及早干預治療。診斷主要根據(jù)心肌酶譜、心肌肌鈣蛋白Ⅰ（cTnI）和心電圖檢查。心肌損害診斷標準如下[6]：在排除其他引起心臟損害的原因（如病毒性心肌炎、感染中毒性心肌病、風濕性心肌病、原發(fā)性心肌病等）的前提下，出現(xiàn)下列其中一項異常改變：①血心肌酶增高；②cTnI 定性陽性；③心電圖有心肌損害表現(xiàn)，主要以ST-T改變最為常見。心肌酶作為心肌損傷的一個重要指標，一直被臨床廣泛采用，但由于其中LDH、HB-DH、CK廣泛存在于心、腎、肝、腦、肌肉等器官組織細胞中，輪狀病毒腸炎時引起的脫水、循環(huán)代謝障礙和毒素中毒等同時也造成機體的其他組織器官細胞膜通透性發(fā)生改變，從而導致上述諸酶升高，故它們的特異性不高，診斷價值并不大。而CK-MB是幾乎只存在于心肌的CK組分，心肌損害時其活力升高，且上升快，敏感性及特異性較高[7]。梁芳芳等[8]報告CK-MB多在病后2～12h開始升高，持續(xù)二三天。但也有學者提出，CK-MB亦受很多因素影響，主要有骨骼肌的影響、非心源性疾病的影響及劇烈運動或哭鬧后測定結果均可升高等[9]，故而臨床沿用多年的以CK-MB作為心肌酶學主要指標來判斷心肌損害及其病情程度不甚滿意。隨著醫(yī)學科學的發(fā)展，心肌肌鈣蛋白的應用逐漸引起重視，1997年，Hirsch等用免疫分析法研究表明，cTnⅠ檢測可作為診斷兒童心肌損害的高度敏感、高度特異的血清標志物[10]。cTnⅠ是心肌特異性抗原，相對分子質(zhì)量較CK-MB小，在心肌損害早期即迅速釋放入血，并持續(xù)升高1周左右，cTnⅠ的敏感性高于CKMB[11]。甚至有學者提出，如無心肌受損及其他肌病的臨床表現(xiàn)，在條件具備的情況下，兒科應淘汰心肌酶學檢測而代之以肌鈣蛋白檢測，避免對心肌損傷的過度診斷和過度治療[12]。但臨床實踐中cTnⅠ檢出陽性率較低，吳家富等[11]研究輪狀病毒性腸炎216例得出結論：分類同比心肌酶CK-MB升高率（59.21%）均明顯高于cTnⅠ升高率（27.63%），cTnⅠ具有心肌的特異性，高于CK-MB，cTnⅠ作為心肌受損的指標特異性較強，但也不免存在漏診之疑。所以臨床應將cTnⅠ與心肌酶同時檢測，并結合臨床表現(xiàn)綜合分析評估，防治漏誤診和心肌炎診治擴大化。

吳家富等[13]研究還指出，嬰兒及伴隨有發(fā)熱、酸中毒、重度脫水、腹瀉程度重、急性腹瀉病患兒心肌酶CK-MB及肌鈣蛋白升高明顯，提示病情越急越重，脫水程度、酸中毒越重，心肌酶CK-MB和肌鈣蛋白升高明顯，心肌受損情況越明顯。冉建瑜[14]提出相近觀點：輪狀病毒腸炎心肌損害的發(fā)生與年齡、腹瀉程度、高熱及電解質(zhì)紊亂密切相關，年齡在2歲以內(nèi)、腹瀉次數(shù)較多、高熱及電解質(zhì)紊亂者發(fā)生心肌損害的概率越高。

文獻資料顯示，輪狀病毒腸炎合并心肌損害時心電圖異常的發(fā)生率很高（81.9%）[15]，主要以ST-T改變?yōu)樽畛Ｒ?，還可表現(xiàn)為QRS低電壓、Q-T 間期延長、心臟傳導阻滯、期前收縮或排除其他原因的竇性心動過速。但也有少部分患兒心電圖上并無異常所見。所以應將心電圖檢查視作本病診斷的重要輔助手段，但不能將心電圖改變作為腸炎合并心肌損害的必要條件，應結合心肌酶譜、cTnⅠ來判斷。

張淑蘭[16]的研究還提出，心肌酶譜變化、cTnⅠ升高，心電圖異常之間有密切關系：心電圖異常、心肌酶譜明顯異常，cTnⅠ異常；與心電圖異常改變也有密切關系：有ST-T改變、房室傳導阻滯、陣發(fā)性心動過速，cTnⅠ異常的比例較高，說明心肌損害也愈重。經(jīng)過治療后復查，心肌酶譜、cTnⅠ和心電圖均逐漸回復正常，表明心肌酶譜和cTnⅠ指標不僅可做為心肌損害的判斷指標，也可作為病情和轉(zhuǎn)歸的重要指標。

3 治療現(xiàn)狀

臨床上小兒輪狀病毒性腸炎合并心肌損害診斷一經(jīng)成立，即應采取營養(yǎng)護心的積極干預治療。張淑蘭[16]的研究顯示，加用1，6-二磷酸果糖250mg/（kg·d）7～10d，大劑量維生素C100～200mg/（kg·d）7～10d靜滴，患兒一般預后良好，絕大多數(shù)在2周內(nèi)恢復正常。王艷艷、孫曉平等[17]的臨床觀察也得出，聯(lián)合應用維生素C及果糖二磷酸鈉靜脈點滴的患兒，其心肌損害癥狀消失時間及心肌酶正常時間均較單獨應用維生素C者顯著提前。提示對于心肌損害患兒，尤其較嚴重者，應盡量聯(lián)合用藥。田新美[18]報道對有心肌損害的患者在抗病毒、止瀉、維持內(nèi)環(huán)境、糾正酸堿平衡、能量合劑靜滴的基礎上予以參麥靜滴（參麥注射液7～15mL/d，加入5%葡萄糖50mL連續(xù)靜滴10d），取得了較好療效，且未發(fā)生不良反應。中藥參麥注射液主要由人參和麥冬組成，具有益氣養(yǎng)陰、扶正祛邪作用。利丹、黃曉利[19]則報道磷酸肌酸鈉治療小兒輪狀病毒性腸炎合并心肌損害具有良好療效，效果優(yōu)于1，6-二磷酸果糖。方法為磷酸肌酸鈉＜5歲者0.5g/d，＞5歲者1g/d，靜滴7d為1個療程。磷酸肌酸鈉可防止細胞產(chǎn)生氧自由基對細胞的損害，減輕細胞膜的損害，保持細胞膜完整性和電生理性質(zhì)，發(fā)揮對心肌的保護作用，穩(wěn)定缺血心肌細胞的電生理狀態(tài)。施長城等[20]研究報告，喜炎平注射液（5 mg/kg/d，靜脈滴注，每日1次，可參入電解質(zhì)補液中，療程5～7d）治療小兒輪狀病毒腸炎合并心肌損害有明顯療效，且未見明顯不良反應。其指出，喜炎平注射液主要成分是穿心蓮內(nèi)酯碳化物，具有清熱消炎、止痢作用，其對毛細血管通透性增高具有顯著抑制作用，從而減少組織細胞的炎癥反應，改善心肌的代謝，達到心肌損害的修復作用。劉麗英、景春梅等[21]報道，高效丙球可用于治療嬰幼兒輪狀病毒性腸炎，能縮短病程，安全有效。對并發(fā)心肌損害者，及早應用丙球，更有助于有效阻斷病情的惡性發(fā)展。

綜上所述，對診斷輪狀病毒性腸炎的患兒應常規(guī)做心電圖及心肌酶學檢查，尤其是對部分脫水，酸中毒糾正，體溫正常但仍有面色差、精神萎、節(jié)律改變及心音低鈍的患兒更應及時做心臟方面的檢查，以盡早發(fā)現(xiàn)心肌受損情況，加強營養(yǎng)心肌，保護心肌的治療措施。研究顯示，營養(yǎng)保護心肌治療具有肯定療效，大多數(shù)患兒的心肌酶很快下降至正常，表明即使輪狀病毒腸炎引起的心肌損傷也大多數(shù)表現(xiàn)為潛伏型或亞臨床型心肌損傷，心肌損傷絕大多數(shù)預后良好[22]。分析因輪狀病毒腸炎本身自限性特點及治療后循環(huán)血容量得以補充，缺氧改善，酸中毒糾正等使心肌損害持續(xù)時間短，且CK-MB半衰期短，這可能是產(chǎn)生輪狀病毒腸炎并發(fā)心肌損害患兒CK-MB變化特點及預后較好的原因。盡管大多數(shù)患兒的心肌酶很快下降至正常水平，但心電圖異?；謴洼^慢，提示不能只重視早期治療，也要注意恢復期的治療。

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