高小玲楊傳香*

（1 重慶市西郊醫(yī)院內一科，重慶 400050；2 重慶市西郊醫(yī)院內三科，重慶 400050）

急性心肌梗死(AMI)的護理

高小玲1楊傳香2*

（1 重慶市西郊醫(yī)院內一科，重慶 400050；2 重慶市西郊醫(yī)院內三科，重慶 400050）

急性心肌梗死是常見的心血管疾病，發(fā)病突然，病情進展快，并發(fā)癥多，早期病死率高，因此，如何科學、及時的對(AMI)患者進行搶救、護理，細心觀察病情是降低(AMI)的關鍵。

急性心肌梗死；護理

急性心肌梗死是由于冠狀動脈血流完全中斷或急劇減少，相應供血區(qū)內心肌因持續(xù)缺血缺氧而發(fā)生的不可逆性壞死。臨床上表現(xiàn)為胸骨后劇烈的疼痛，白細胞升高和血清壞死標志物增高、心電圖進行性改變，部分患者可有發(fā)熱：同時還可發(fā)生心律失常、休克或心力衰竭，屬冠心病的嚴重類型。

1 急性心肌梗死的解剖定位

①左冠狀動脈前降支閉塞：引起左心室前間壁，前壁，心尖部，二尖瓣前乳頭肌梗死。②左冠狀動脈主干閉塞：引起廣泛前壁心肌梗死。③左冠狀動脈回旋支閉塞：引起左心室高側壁，正后壁，左心房梗死。④右冠狀動脈閉塞：引起左心室下壁，后間壁，右心室梗死，可累及竇房結和房室結

2 急性心肌梗死的心電圖定位診斷

①前間壁：V1～V3；②局限前壁：V3～V5；③廣泛前壁：V1～V5；④前側壁：V5～V7；⑤下壁：Ⅱ、Ⅲ、aVF；⑥高側壁：Ⅰ、aVL；⑦正后壁：V7～V9；⑧右室：V3R～V4R。

3 急性心肌梗死護理

3.1 一般護理

①絕對臥床休息：在急性期1周內應絕對臥床休息，患者的飲食、翻身、大小便等均需護理人員協(xié)助，護理操作和治療要有計劃有準備的進行，避免影響患者休息，嚴禁或謝絕探視，以免患者情緒激動引起交感神經興奮而誘發(fā)心律失常。②飲食護理：低鹽、低脂肪、低膽固醇、高維生素、足夠蛋白質、適量纖維素、少產氣易消化食物，戒煙酒，應鼓勵患者少量多餐，避免飽食。③大便護理：應保持大便通暢，鼓勵患者進食含纖維素的食物，適當補充水分，必要時給予緩瀉劑以保持大便通暢，嚴禁用力排便。

3.2 ?？谱o理

3.2.1 吸氧

急性心肌梗死早期應給予持續(xù)高流量吸氧（4～6L/min），持續(xù)時間3～5d，重者可以使用面罩給氧，以后改為低流量給氧（1～2L/min）。

3.2.2 疼痛護理

鼓勵患者放松情緒，尊醫(yī)囑使用嗎啡或杜冷丁止痛，給予硝酸甘油或硝酸異山梨酯靜滴，并及時詢問患者疼痛及其伴隨癥狀的變化情況，注意監(jiān)測有無呼吸抑制、血壓下降、脈搏加快等不良反應。

3.2.3 溶栓護理

適應證：①持續(xù)性胸痛≥30min，含服硝酸甘油癥狀不緩解。②相鄰兩個或更多導聯(lián)ST段抬高在肢體導聯(lián)＞0.1mV、胸導＞0.2mV。③發(fā)病≤6h者。④若患者來院時已是發(fā)病后6～12h，心電圖ST段抬高明顯伴有或不伴有嚴重胸痛者仍可溶栓。⑤年齡≤70歲。70歲以上的高齡AMI患者，應根據梗死范圍，患者一般狀態(tài)，有無高血壓、糖尿病等因素，因人而異慎重選擇。

判斷溶栓療效的標準：①給藥后2h內胸痛迅速緩解。②抬高的ST段2h內回落＞50%。③（CK-MB）峰值提前＜14h。④溶栓后2h出現(xiàn)再灌注心律失常。具備上述4項中2項以上者考慮再通，但第1項與第4項組合不能判定再通。

護理：①建立有效輸液通道。有效輸液通道能確保單位時間內溶栓藥物的輸入，妥善固定穿刺針頭，防止脫出。根據病情調節(jié)輸液速度，避免溶栓藥輸入過快增加出血危險，過慢又達不到預期的治療目的。一般AMI的患者建議靜脈至少雙通道，且采用輸液泵控制速度。②溶栓前ECG常規(guī)定位，且做18導聯(lián)ECG（肢體6導聯(lián)，V1～V9，V3R，V4R，V5R）。溶栓后即刻、5min、10min、30min、1h、2h做ECG以比較溶栓前后ST段抬高或下移情況注意心電圖導聯(lián)電極位置應嚴格固定。③再灌注心律失常：溶栓后再灌注心律失常是判斷再通指標之一，其類型有多種，如加速性室性自主心律，室顫，室速，一過性竇緩，房室及束支傳導阻滯等，以加速性室性心律失常為常見，一般不做特殊處理。溶栓后出現(xiàn)室顫，室速，房室及束支傳導阻滯等心律失常，其危險程度就很高，且患者冠狀動脈再通概率下降。因此，溶栓治療的全過程，嚴密監(jiān)護病情，正確判斷并發(fā)癥，是提高溶栓治療效果的保證。④出血觀察：輕度出血——皮膚、黏膜、肉眼及顯微鏡下血尿、或小量咯血、嘔血等(穿刺或注射部位少量瘀斑不作為并發(fā)癥)。其發(fā)生率為5%～10%；重度出血——大量咯血或消化道大出血，腹膜后出血等的發(fā)生率為1%～2%。危及生命部位的出血——顱內、蛛網膜下腔、縱隔內或心包出血。因此，在溶栓后要嚴密觀察患者有無出血傾向。

3.3 介入手術治療后的護理

3.3.1 PTCA術后護理

①將患者安置于CCU病房連續(xù)做多參數監(jiān)護，密切觀察患者心率、心律、血壓等變化，生活護理由專人負責。②術后臥床休息24h，術肢伸直制動。原則如果沒有出血發(fā)生，6～8h可協(xié)助背部墊枕，按摩受壓部位。③妥善固定動脈鞘管，q1h觀察傷口敷料有無滲血滲液，有無皮下血腫及淤斑，足背動脈搏動情況。嚴格床旁交接班。

3.3.2 PTCA術后護理

3.3.2.1 低血壓的護理

發(fā)生機制：①手術前擴血管藥的應用；②迷走神經反射；③穿刺點或內臟出血。

護理措施：每5～10min測血壓，密切觀察患者的神志、心率、尿量、皮膚的溫度和動脈的搏動，尤其是大動脈的搏動。升壓藥多巴胺的護理：單獨靜脈通道，準確配制，防止?jié)B漏，注意配伍禁忌，嚴禁輸注的同側測血壓，嚴禁斷藥。

3.3.2.2 急性冠狀動脈閉塞的護理

①發(fā)生時間：PTCA術后6～12h。②發(fā)生機制：急性冠狀動脈痙攣、局部血栓形成、冠狀動脈夾層破裂所致，后者約占80%。③護理措施：術后嚴密觀察病情及心電監(jiān)護變化，有無心絞痛或心肌梗死癥狀。一旦發(fā)現(xiàn)，立即通知醫(yī)師作好溶栓或再次PTCA術。

3.3.2.3 基礎護理

拔管前做好解釋工作，減輕患者心理負擔。拔管前后嚴密觀察Bp、HR的變化，拔管時傷口局部充分局麻以減輕疼痛。備齊搶救藥品如：阿托品、多巴胺、腎上腺素等。

3.4 心理護理

急性心肌梗死患者因胸痛激烈會讓患者感覺到瀕死感從而產生恐懼心理，加上病情重，對疾病知識的不了解，患者可能產生抑郁感、焦慮感，護士應及時了解患者的心理狀態(tài)，做好心理護理，并鼓勵患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，讓患者能主動、積極配合治療，爭取早日康復。

3.5 康復指導

患者的康復訓練是根據患者的病情和患者在活動過程中的反應所調整的。若活動過程中有并發(fā)癥應立即停止活動，延長臥床休息的時間。活動方法：第1周內：前3d絕對臥床休息，可進行腹式呼吸、關節(jié)被動活動；第4天可進行關節(jié)主動運動，如：坐位洗漱、進餐、床上使用便器、床上靜坐。坐起時動作宜緩慢，防止體位性低血壓。第2周：坐椅子上就餐、洗漱等，由坐床邊、床邊站立逐漸過渡到病室內行走；第3周：在幫助下如廁、洗澡，試著上下一層樓梯；第4周：若病情穩(wěn)定，體力增進，可考慮出院。運動以不引起任何不適為度，心率增加10～20次/分為正常反應，運動時心率增加＜10次/分，可加大運動量，進入高一階段的訓練。若運動時心率增加超過20次/分，收縮壓降低15mmHg，出現(xiàn)心律失常，或心電圖ST段缺血型下降＞0.1mV或上升＞0.2mV，應退回到前一活動水平，若仍不能糾正，應停止活動。

綜上所述，急性心肌梗死是內科常見急癥，護士應及時觀察病情，掌握心肌梗死患者的一般護理、?？谱o理、同時做好心理護理及康復指導，讓患者早日康復出院。

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1671-8194（2013）23-0343-02

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