楊世露

（武漢市醫(yī)療救治中心，湖北 武漢 430032）

ICU患者意外拔管的分析與護(hù)理

楊世露

（武漢市醫(yī)療救治中心，湖北 武漢 430032）

目的 分析ICU患者在住院期間發(fā)生意外拔管的原因，探討如何提高ICU危重患者護(hù)理質(zhì)量，保證患者安全，減少護(hù)理并發(fā)癥。方法 對(duì)2010年10月至2012年8月出現(xiàn)意外拔管23例患者進(jìn)行分類(lèi)、討論、分析、總結(jié)。結(jié)果 在出現(xiàn)意外拔管的23例患者，主要原因有：煩躁、安置的管道不適應(yīng)、固定不牢固、約束不當(dāng)、違反醫(yī)療操作規(guī)程、人力資源不足等。結(jié)論 通過(guò)加強(qiáng)心理護(hù)理、有效約束、業(yè)務(wù)技能培訓(xùn)、管道護(hù)理、有效鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜等，減少了意外拔管，保證了患者安全，提高了危重患者生命質(zhì)量。

危重患者；意外拔管；原因分析；對(duì)策

ICU是運(yùn)用各種先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)，現(xiàn)代化的監(jiān)護(hù)和搶救設(shè)備，對(duì)危重患者進(jìn)行集中加強(qiáng)治療和護(hù)理的場(chǎng)所?；颊甙仓脤?dǎo)管繁多，意外拔管的不良事件時(shí)有發(fā)生。意外拔管的發(fā)生，如果處理不當(dāng)或不及時(shí)，將造成嚴(yán)重并發(fā)癥，如：呼吸抑制、氣胸、窒息、腹膜炎等，同時(shí)延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用，甚至危及患者生命而導(dǎo)致死亡。

1 臨床資料

1.1 一般資料

我科從2010年10月至2012年8月，共收治危重患者2520例，出現(xiàn)意外拔管的患者有2例，其中女性6例，男性17例，年齡最小的5歲，最大的94歲，平均為56歲。其中氣管插管6例，胃管10例，腹腔引流管1例，胸腔閉式引流管2例，尿管1例，深靜脈置管1例，靜脈留置針2例。

2 原因分析

通過(guò)回顧23例患者發(fā)現(xiàn)引起意外拔管的原因，有患者自身的原因，也有醫(yī)護(hù)人員的關(guān)系，多數(shù)為患者煩躁、安置各種管道不適應(yīng)、固定不牢固、約束不當(dāng)、違反醫(yī)療操作規(guī)程、人力資源不足、器材不合格等因素，有時(shí)是獨(dú)立存在，有時(shí)是多種原因并存。

2.1 醫(yī)護(hù)因素

2.1.1 護(hù)士臨床經(jīng)驗(yàn)不足，對(duì)意外拔管高危人群缺乏預(yù)見(jiàn)性

科室護(hù)士15人，其中輪轉(zhuǎn)護(hù)士4人，新進(jìn)護(hù)士2人，在ICU工作時(shí)間不足3年的有10人，占67 %，對(duì)ICU患者管道護(hù)理流程不熟練，對(duì)意外拔管無(wú)預(yù)見(jiàn)性，3例患者是在護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑，忙于治療時(shí)拔出管道；1例患者在翻身時(shí)，未放松呼吸機(jī)機(jī)械手支架引起牽拉而致氣管導(dǎo)管脫出，1例在翻身時(shí)未取下固定別針導(dǎo)致胃管脫出。

2.1.2 固定欠妥當(dāng)

患者是油性皮膚、出汗、口鼻腔分泌物多時(shí)會(huì)使固定插管的膠布潮濕，失去粘性而出現(xiàn)固定松懈。2例患者胃管固定帶松脫而致胃管自行滑脫。

2.1.3 肢體約束不當(dāng)

躁動(dòng)患者因肢體約束不當(dāng)掙脫或掙斷約束帶拔出導(dǎo)管；對(duì)清醒患者，答應(yīng)護(hù)士不會(huì)拔出管道，護(hù)士存在僥幸心理，給患者減除約束而出現(xiàn)2例患者意外拔管。

2.1.4 導(dǎo)管材質(zhì)問(wèn)題

2例患者因?qū)蚬軞饽矣猩逞郏嬖诼?、漏水，氣囊充氣不足?dǎo)致導(dǎo)管自行滑出體外。

2.2 患者因素

2.2.1 年齡

從臨床觀(guān)察護(hù)理中多見(jiàn)于老年患者和兒童。1例95歲高齡患者由于聽(tīng)力、視力功能減退，造成護(hù)患之間交流溝通障礙。老年患者對(duì)置入體內(nèi)的管道敏感性高、固執(zhí)、適應(yīng)性差，對(duì)留置管道不理解而導(dǎo)致意外拔管，特別是留置導(dǎo)尿管顯得很難受。1例9歲男童對(duì)尿管耐受性差、敏感性高，留置尿管期間一直躁動(dòng)不安，導(dǎo)致意外拔出尿管。

2.2.2 意識(shí)狀態(tài)

因外傷或手術(shù)創(chuàng)傷、腫瘤、內(nèi)環(huán)境紊亂及ICU環(huán)境應(yīng)激引起患者出現(xiàn)不同程度的精神或意識(shí)障礙，如煩躁、胡言亂語(yǔ)、癡呆等，不配合治療與護(hù)理，出現(xiàn)意外拔管。

2.2.3 疼痛

外傷手術(shù)創(chuàng)傷患者，因留置管道的增加，會(huì)限制患者的活動(dòng)，迫使患者長(zhǎng)時(shí)間取被動(dòng)體位，導(dǎo)致患者不舒適而引起意外拔管[1]。

2.2.4 心理因素

ICU患者病情復(fù)雜、病情反復(fù)、治療時(shí)間漫長(zhǎng)、每天只見(jiàn)親屬半小時(shí)很孤單、住院費(fèi)用高，多患者會(huì)對(duì)治療產(chǎn)生絕望，放棄治療而出現(xiàn)意外拔管。1例患者家屬在探視時(shí)，談及住院費(fèi)的問(wèn)題，由于溝通障礙，掙脫約束帶將導(dǎo)管拔出。

3 護(hù)理對(duì)策

3.1 合理安排人力資源

實(shí)行彈性排班，每班安排一位高年資護(hù)士負(fù)責(zé)病區(qū)管理，二線(xiàn)、三線(xiàn)應(yīng)班，保持充足的人力資源。

3.2 制定相關(guān)的應(yīng)急預(yù)案

科室制定便于攜帶的ICU護(hù)士工作小手冊(cè)，手冊(cè)里的內(nèi)容包括操作流程、應(yīng)急預(yù)案、護(hù)理常規(guī)、科室制度等，并在每天的晨交班時(shí)反復(fù)學(xué)習(xí)，工作中隨機(jī)考核，讓護(hù)士掌握牢固。

3.3 鼓勵(lì)護(hù)士積極上報(bào)護(hù)理缺陷

科室鼓勵(lì)積極上報(bào)在工作中出現(xiàn)的護(hù)理缺陷，由當(dāng)事人闡述事實(shí)經(jīng)過(guò)，科室組織進(jìn)行討論、分析、總結(jié)，擬出行之有效的護(hù)理措施，對(duì)隱瞞不報(bào)者予以重處。針對(duì)ICU意外拔管案例逐一進(jìn)行分析討論發(fā)生的原因、后果及防范措施，一旦發(fā)生均向護(hù)理部上報(bào)，必要時(shí)請(qǐng)護(hù)理部主任參與討論，并邀請(qǐng)相關(guān)專(zhuān)業(yè)的主任進(jìn)行培訓(xùn)指導(dǎo)。讓護(hù)理人員從認(rèn)知上進(jìn)一步提高，有效降低意外拔管發(fā)生率。

3.4 重視質(zhì)量控制

科室設(shè)立質(zhì)控組長(zhǎng)負(fù)責(zé)質(zhì)控，參與醫(yī)生的查房，聽(tīng)取查房意見(jiàn)，擬出護(hù)理重點(diǎn)，協(xié)助指導(dǎo)管床護(hù)士做好患者的治療及護(hù)理，杜絕醫(yī)療護(hù)理隱患，提高護(hù)理質(zhì)量。

3.5 加強(qiáng)技能培訓(xùn)

凡進(jìn)入ICU的護(hù)士，均進(jìn)行嚴(yán)格的入科培訓(xùn)，并由高年資護(hù)士一對(duì)一帶教。帶教老師隨時(shí)督察、考核制度落實(shí)情況、流程執(zhí)行情況，護(hù)士長(zhǎng)隨機(jī)督察掌握情況。

3.6 加強(qiáng)管道護(hù)理

責(zé)任護(hù)士加強(qiáng)巡視，密切觀(guān)察病情變化，重視管道護(hù)理。置管時(shí)注明管道的名稱(chēng)、安置時(shí)間，每班記錄插管刻度。胃管、氣管導(dǎo)管均用3M高強(qiáng)度膠布妥善固定后再用外穿橡膠管的純棉固定帶繞過(guò)腦后進(jìn)行加強(qiáng)固定，固定帶松緊適宜，固定膠布每日更換，固定帶做到隨臟隨換。

3.7 正確評(píng)估插管患者的配合及耐受程度

對(duì)插管患者均進(jìn)行保護(hù)性約束，適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜鎮(zhèn)痛，以減輕患者的不適與疼痛。鎮(zhèn)靜時(shí)要保證患者有一定程度的睡眠，每日定時(shí)喚醒，喚醒時(shí)患者有適當(dāng)?shù)亩ㄏ蛄妥R(shí)別能力[2]。

3.8 加強(qiáng)心理護(hù)理

對(duì)于意識(shí)清醒不配合治療的患者，應(yīng)耐心解釋留置管道的重要性，同時(shí)認(rèn)真聽(tīng)取患者的傾訴，對(duì)不能言語(yǔ)的患者進(jìn)行非語(yǔ)言交流，如手勢(shì)、文字、圖片等交流。

4 討 論

ICU危重患者的病情變化迅速，常可致患者意外拔管，這是ICU護(hù)理安全管理的重要問(wèn)題。通過(guò)對(duì)存在問(wèn)題進(jìn)行分析、總結(jié)，積極采取干預(yù)措施，杜絕意外拔管的發(fā)生，確?；颊叩陌踩?，提高危重癥患者的生命質(zhì)量。 總之，ICU高技術(shù)的應(yīng)用對(duì)患者產(chǎn)生的軀體和心理上的痛苦是相互影響，不能完全分開(kāi)，意外拔管存在主客觀(guān)因素，護(hù)理人員應(yīng)高度重視其帶來(lái)的嚴(yán)重后果，加強(qiáng)責(zé)任心，認(rèn)真、切實(shí)做好各種預(yù)防導(dǎo)管滑脫的護(hù)理和觀(guān)察工作，以確?；颊叩纳踩岣呶Ｖ匕Y患者的護(hù)理質(zhì)量。

[1] 劉化佚.機(jī)械通氣病人不適與疼痛[J].實(shí)用護(hù)理雜志,2001,17(4): 52-53.

[2] 孫淑蘭.監(jiān)護(hù)儀給病人身心引起的傷害及護(hù)理對(duì)策[J].護(hù)理管理雜志,2004,4(2):34-35.

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