鄧江紅* 趙延斌

（1 廣西桂林市人民醫(yī)院藥學(xué)部，廣西 桂林 541002；2 廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院藥學(xué)部，廣西 桂林 541002）

門診藥房處方調(diào)劑差錯(cuò)的原因分析與對策

鄧江紅1* 趙延斌2

（1 廣西桂林市人民醫(yī)院藥學(xué)部，廣西 桂林 541002；2 廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院藥學(xué)部，廣西 桂林 541002）

目的 分析門診藥房處方調(diào)劑差錯(cuò)的原因，提出防范措施，減少和杜絕處方調(diào)劑差錯(cuò)率，保證患者用藥藥安全、有效，提高門診藥房藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量。方法 通過對本院門診藥房實(shí)際情況，結(jié)合本人工作經(jīng)驗(yàn)，對整個(gè)處方調(diào)劑過程中易出現(xiàn)差錯(cuò)的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行分析、歸納、總結(jié)。結(jié)果 門診藥房處方調(diào)劑差錯(cuò)存在于調(diào)劑的全過程中，受主觀因素和客觀原因的影響、制約，但是可以預(yù)防的。結(jié)論 具備良好、積極的工作態(tài)度，加強(qiáng)自身的素質(zhì)培養(yǎng)，強(qiáng)化管理、嚴(yán)格處方調(diào)劑操作流程，是減少和杜絕處方調(diào)劑差錯(cuò)，確保藥品安全的保證。

門診藥房；調(diào)劑差錯(cuò)；原因分析；對策

藥品是用來治療及預(yù)防疾病的。藥房是保證患者安全用藥的重要環(huán)節(jié)，還有藥師在確保藥品質(zhì)量、保證藥品供應(yīng)方面起著至關(guān)重要的作用。因此藥品合理、安全、有效的使用也是避免醫(yī)患糾紛的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。本文結(jié)合本人的工作經(jīng)驗(yàn)，從本藥房的實(shí)際情況出發(fā)，查找原因，積極尋找、探索如何用有效的、針對性強(qiáng)的、可操作性的措施來預(yù)防藥房處方調(diào)劑差錯(cuò)，以確保患者用藥安全、合理、有效。

1 處方調(diào)劑差錯(cuò)類型與分析

1.1 處方問題

由于現(xiàn)在各醫(yī)療單位普遍都是采用電子處方或機(jī)打處方，因此現(xiàn)在極少出現(xiàn)字跡潦草、辨認(rèn)不清的問題，如遇醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)或系統(tǒng)出現(xiàn)故障時(shí)也會(huì)使用手寫處方。再有，因門診患者較多，醫(yī)師的工作壓力和工作強(qiáng)度較大，在開具處方時(shí)極可能會(huì)出現(xiàn)諸如缺項(xiàng)、用法用量錯(cuò)誤、開具藥品與診斷不符等錯(cuò)誤。

①處方前記問題：缺項(xiàng)主要集中在患者性別、年齡及住址。錯(cuò)項(xiàng)在年齡上，對于很多藥品而言，在劑量上相差很大，易產(chǎn)生不良反應(yīng)甚至危及生命。沒有住址信息，發(fā)生藥品差錯(cuò)后無法及時(shí)追回。②用法用量錯(cuò)誤：藥品種類繁多，新品種不時(shí)出現(xiàn)，治療同一種疾病的藥物可能同時(shí)存在好幾種甚至更多，加之就診患者多而造成醫(yī)師、藥師疲勞或忙亂，錯(cuò)誤十分常見。③開具藥品與患者需要不符：有些患者疾病已經(jīng)確診，再次就診就是為了開藥，但由于患者本人表述不清或醫(yī)師選擇藥品錯(cuò)誤，造成藥品差錯(cuò)。如注射用胰島素按作用時(shí)間分為超短效、短效、中效、長效，主要生產(chǎn)廠家有丹麥諾和諾德、美國禮來和通化東寶等。以諾和諾德公司的品種為例，筆芯有諾和銳、諾和銳30、諾和靈R、諾和靈N、諾和靈30R、諾和靈50R等，其中的諾和銳和諾和銳30還有特充型號，禮來和東寶兩家公司也有類似產(chǎn)品，因上述各種原因，最后患者有可能會(huì)拿到不是自己想要的胰島素。

1.2 調(diào)劑問題

因我院尚未實(shí)行電子處方，患者取藥仍是窗口交方等藥的傳統(tǒng)模式。本藥房的每個(gè)發(fā)藥窗口都配備了三名藥劑人員，兩名人員在后臺(tái)接單后即開始藥品調(diào)劑，另一名人員在窗口負(fù)責(zé)收方、審查核對、發(fā)放藥品、交代注意事項(xiàng)、回答相關(guān)咨詢，該環(huán)節(jié)上，雖有雙人把關(guān)，但藥品差錯(cuò)仍有發(fā)生。

1.2.1 外觀相似藥品差錯(cuò) 這種情況往往出現(xiàn)于同一廠家生產(chǎn)的藥品，這些藥品外觀上極為相似，很容易上架錯(cuò)位、調(diào)劑拿錯(cuò)、發(fā)錯(cuò)。差錯(cuò)一般都是調(diào)劑人員大意、憑印象取藥造成的。

①名稱相似藥品差錯(cuò) 如甲潑尼龍片和甲潑尼松片，雙歧桿菌三聯(lián)活菌片與雙歧桿菌四聯(lián)活菌片，重組人表皮生長因子凝膠與重組人表皮生長因子溶液，凝血酶與血凝酶，氨溴索口服液與氨溴特羅口服液等。又如同為賽諾菲安萬特公司的降壓藥安博維（厄貝沙坦片）與安博諾（厄貝沙坦氫氯噻嗪片），前者為單方，后者為復(fù)方，若發(fā)放錯(cuò)誤，造成患者血壓會(huì)得不到有效控制，造成危險(xiǎn)。②同名但規(guī)格不同藥品差錯(cuò) 硝苯地平緩釋片（Ⅰ10mg）與硝苯地平緩釋片（Ⅱ20mg），苯磺酸氨氯地平片（5mg）與苯磺酸左旋氨氯地平片（2.5mg），降脂藥阿托伐他汀鈣片（立普妥）20mg和阿托伐他汀鈣片（阿樂）10mg兩種規(guī)，氫氯吡格雷片；注射用腦蛋白水解物有60mg和30mg兩個(gè)規(guī)格，α-1b、α-2b干擾素我藥房分別有30μg和60μg、300萬和600萬各兩種規(guī)格，鼠神經(jīng)生長因，單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉注射，諾和靈系列與甘舒霖系列等。③同名但生產(chǎn)廠家不同藥品差錯(cuò) 降糖藥阿卡波糖片規(guī)格都是50mg，分別為德國拜耳公司跟杭州華東制藥生產(chǎn)；治療前列腺增生藥非那雄胺片有兩種，規(guī)格也都是5mg，為杭州默沙東制藥有限公司跟河南天方藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)。

1.3 管理問題

門診藥房出現(xiàn)藥品差錯(cuò)，很大程度是在管理上也有問題，所以，管理工作不容忽視。

1.3.1 貯藏不當(dāng)

藥品必須在規(guī)定的條件下貯藏才能保證其安全、有效。有的藥品對溫度要求很嚴(yán)，比如注射用胰島素要在2～8℃下保管；有的藥品對光線敏感，如維生素C注射液、左氧氟沙星注射液等；還有的藥品易受水分、氧氣的影響需要密閉貯藏等。

1.3.2 效期藥品

藥品在規(guī)定的效期內(nèi)使用它是安全有效的，超過有效期，藥效可能發(fā)生改變，不良反應(yīng)可能產(chǎn)生或增大。

1.3.3 工作紀(jì)律

門診藥房工作量較大，是藥品到患者手中的最后一道環(huán)節(jié)，一旦發(fā)生藥品差錯(cuò)，后果不堪設(shè)想。工作時(shí)，藥房人員如果有諸如嘻笑打罵、聊天、接打電話、看小說、聽音樂等，發(fā)藥時(shí)注意力不集中極有可能出現(xiàn)差錯(cuò)。非藥房人員不斷進(jìn)出、停留，也會(huì)影響藥房工作人員注意力，實(shí)習(xí)生在無人監(jiān)管的情況下上藥、調(diào)劑。

1.3.4 工作人員因素

門診藥房專業(yè)性較強(qiáng)，是患者在醫(yī)院就醫(yī)的最后一站。藥品差錯(cuò)的主要原因首先是責(zé)任心不強(qiáng)、工作不認(rèn)真、態(tài)度不端正，想當(dāng)然上藥、靠印象取藥、憑感覺投藥。其次是專業(yè)水平不高，對藥品與診斷不符、用法用量錯(cuò)誤不能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)。還有由于門診藥房的工作量大，精神壓力也大，工伯人員因?yàn)榻】档臓顟B(tài)不佳、精力體力不足、心情恍惚等很容易造成藥品差錯(cuò)。

1.4 藥品發(fā)放問題

門診藥房窗口投藥是藥品到達(dá)患者的最后一步，是確保實(shí)現(xiàn)WHO所提出預(yù)防藥品差錯(cuò)5R的關(guān)鍵，即正確的患者、正確的藥物、正確的時(shí)間、正確的劑量以及正確的給藥方法。由于種種因素的影響，藥品差錯(cuò)仍時(shí)有發(fā)生。①不認(rèn)真核對藥品：主要表現(xiàn)在處方怎么開我就怎么發(fā)，核對不認(rèn)真、檢查不仔細(xì)。②處方審查不認(rèn)真：主要表現(xiàn)在你開什么，我就發(fā)什么，不管藥品與診斷是否相符、用法用量是否正確等。③精力不集中：主要表現(xiàn)在上班期間與同事聊天，接打手機(jī)、玩手機(jī)游戲等，甚至還認(rèn)為患者來取藥被打擾而產(chǎn)生厭煩情緒。有時(shí)在患者較多時(shí)，不叫患者名字或不確認(rèn)患者就直接投藥，造成藥品差錯(cuò)。④不對患者用藥指導(dǎo)：很多藥品的保存、使用都有特殊要求，如抗組胺藥如撲爾敏等，在抗過敏的同時(shí)會(huì)有困倦、嗜睡的不良反應(yīng)，一般晚上臨睡前服用，如患者是司機(jī)或高空作業(yè)等相關(guān)人員，沒有得到提醒，后果將不可想象。

1.5 拆零藥品問題

因患者治療需要，醫(yī)院藥品拆零銷售不可避免。因此，外觀相近的藥品拆零后易混淆；人為因素造成差錯(cuò)如實(shí)習(xí)學(xué)生或工作人員對藥品剪拆時(shí)未留有藥品的名稱，發(fā)放時(shí)憑感覺和印象；貯存條件不適宜等都會(huì)出現(xiàn)差錯(cuò)。

2 藥品差錯(cuò)防范及對策

2.1 處方醫(yī)師

要加強(qiáng)處方醫(yī)師對相關(guān)藥品和《處方管理辦法》等的學(xué)習(xí)，開具的處方要規(guī)范。書寫要規(guī)范、字跡要清晰，讓患者能看明白；不采用模糊的用法，如按說明書服用、需要時(shí)服用、自用或遵醫(yī)囑等，如果確實(shí)不明白可以向藥房咨詢后再開具處方。要認(rèn)真落實(shí)，嚴(yán)厲獎(jiǎng)懲制度。

2.2 處方調(diào)劑

調(diào)劑人員調(diào)劑藥品時(shí)對藥品名稱、數(shù)量、規(guī)格、劑型一定要核對清楚，對處方認(rèn)真核對后再調(diào)劑，如有疑問，要及時(shí)詢問同事或資深藥師，不能有絲毫的懈怠，決不能憑感覺調(diào)劑。

在同步溝通中，用戶之間處于實(shí)時(shí)互動(dòng)的狀態(tài)，由于多人之間存在更強(qiáng)的交互強(qiáng)度，這種由于情緒感染所產(chǎn)生的情感體驗(yàn)會(huì)讓互動(dòng)者進(jìn)一步強(qiáng)化相應(yīng)的情緒表達(dá)，同時(shí)由于群體處于同一情境中，主體的情感體驗(yàn)與他人或者群體的情緒表達(dá)線索相一致[16]，這一情緒線索將進(jìn)一步直接或間接地放大自身的情緒狀態(tài)，而由于情緒狀態(tài)的相互感染，個(gè)體所感知到的情緒體驗(yàn)感會(huì)更加強(qiáng)烈[17]，這種良好的體驗(yàn)感會(huì)促進(jìn)他們更加集中注意力，也就更可能產(chǎn)生心流體驗(yàn)。[10]而異步溝通由于存在時(shí)間上的滯后性，無論模仿還是反饋，在時(shí)間點(diǎn)上都被斷開，也就弱化了情緒感染的作用。[18]綜上，我們提出如下假設(shè)：

2.3 藥房管理

2.3.1 加強(qiáng)工作人員業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)

具備扎實(shí)、全面的專業(yè)知識(shí)和熟練的操作技能是保證落實(shí)5R的基石，是快速、準(zhǔn)確完成處方審核的關(guān)鍵。因此，培養(yǎng)、調(diào)動(dòng)工作人員學(xué)習(xí)的積極性、主動(dòng)性，端正學(xué)習(xí)態(tài)度。

①最權(quán)威的合理用藥規(guī)范文書就是藥品的使用說明書，它是監(jiān)督醫(yī)師、指導(dǎo)患者用藥的基礎(chǔ)。我藥房在每天上午上崗前的10min，安排人員宣讀藥品說明書，重點(diǎn)是常用藥和新藥，使藥房人員能不斷了解和深化記憶藥品的功能主治、禁忌、用法用量、擺放位置等信息，在提高調(diào)劑質(zhì)量的也確保了調(diào)劑的速度和準(zhǔn)確。同時(shí)，還對前1d的工作情況進(jìn)行小結(jié)，對藥品差錯(cuò)情況進(jìn)行通報(bào)，分享經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)。②考試對學(xué)習(xí)有著極大的促進(jìn)作用，每半年進(jìn)行一次專業(yè)知識(shí)考核，嚴(yán)格考試紀(jì)律，閉卷答題，以推動(dòng)工作人員學(xué)習(xí)的主動(dòng)性，對成績不合格者進(jìn)行二次補(bǔ)考，對再不合格者行待崗處罰，以此推動(dòng)工作人員學(xué)習(xí)的積極性。③較為系統(tǒng)的學(xué)習(xí)，是全面、深刻掌握知識(shí)的方法，藥學(xué)部每月一次，安排專人提前備課，系統(tǒng)地進(jìn)行相關(guān)藥學(xué)知識(shí)的講座培訓(xùn)；鼓勵(lì)所屬人員通過自學(xué)或函授，提高文化程度和知識(shí)水平。④較為全面地學(xué)習(xí)各種相關(guān)知識(shí)，了解專業(yè)領(lǐng)域最新動(dòng)態(tài)和資訊，是適應(yīng)不斷提升服務(wù)要求的必由之路，我們積極參加醫(yī)院內(nèi)外組織的各類講座，覆蓋藥學(xué)、醫(yī)學(xué)、法律、醫(yī)療事故、規(guī)章制度等多方面、多領(lǐng)域，積極參加當(dāng)?shù)赜嘘P(guān)單位、部門組織的學(xué)分教育教育。

2.3.2 堅(jiān)持所存藥品效期檢查

確保不能讓失效或近效期藥品流入患者手中，每月必須進(jìn)行一次效期檢查，近效期半年內(nèi)藥品登記監(jiān)控使用，杜絕了失效或近效期藥品的流出。

2.3.3 建立健全落實(shí)規(guī)章制度

2.3.4 重視容易差錯(cuò)藥品管理

認(rèn)真分析藥品調(diào)劑中存在和可能存在的差錯(cuò)，我們把易上錯(cuò)藥品整理出了一個(gè)目錄，每天安排專人進(jìn)行檢查并記錄，具體做法是：把劑型不同、規(guī)格不同、外觀相似的同類易差錯(cuò)藥品盡量分開擺放；對于名稱相同或相似且規(guī)格、劑型、用途相同的藥品，在醫(yī)院電腦系統(tǒng)中把藥品的商品名加于通用名之前或之后以示區(qū)別，這樣只要調(diào)劑時(shí)注意核對后面添加的商品名，就不會(huì)出現(xiàn)藥品調(diào)劑差錯(cuò)。

2.3.5 注意有特殊貯存要求藥品的保管

多種生物制品如胰島素類、干擾素類、蛇毒、血凝酶類等都需要在冰箱2～8℃保存，我們每天要求專人進(jìn)行檢查并登記，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告；還有需要避光保存的針劑，必須按要求避光保存，以免影響藥品質(zhì)量。

2.4 藥品發(fā)放

2.4.1 對于處方和藥品，嚴(yán)格落實(shí)“四查十對”制度，確認(rèn)無誤后再投藥。尤其是有些處方內(nèi)容辨認(rèn)不清時(shí)（可能是打印機(jī)缺墨、患者保管不當(dāng)?shù)龋?，不能猜測投藥，一定要仔細(xì)核對落實(shí)，確保準(zhǔn)確無誤。

2.4.2 在投藥程序上，等全部完成藥品調(diào)劑后，叫清患者姓名，確認(rèn)無誤后再投藥；如果同時(shí)收了多名患者的處方，更要注意擬投藥品與擬投處方姓名和藥品的核對，不要張冠李戴，造成藥品差錯(cuò)。尤其是在等候取藥的患者比較多的時(shí)候，要保持清醒、冷靜的頭腦，做到忙而不亂，禮貌接待患者、安撫患者情緒。

2.4.3 加強(qiáng)與患者的溝通，多問一聲藥品病情，多說一聲用法用量。比如在發(fā)放注射用胰島素時(shí)，因?yàn)榇嬖诙喾N規(guī)格、多個(gè)廠家，問一聲是不是這個(gè)胰島素？在發(fā)放多種規(guī)格同名藥品如立普妥時(shí)，問一聲要的是不是這個(gè)規(guī)格？發(fā)放使用有特殊使用要求的藥品如布洛芬混懸液、復(fù)方硼砂漱口液時(shí)，問一聲知不知道怎么服用？在發(fā)放有特殊貯藏要求的藥品如胰島素時(shí)，要對患者強(qiáng)調(diào)2～8℃避光貯存條件下保存藥品。

2.4.4 加強(qiáng)對患者的用藥指導(dǎo) 門診藥房窗口在取藥患者比較多的時(shí)候，往往無法給予每一位患者較為詳細(xì)的用藥指導(dǎo)，我們針對這種情況，專門在門診藥房設(shè)立了用藥咨詢窗口，并對社會(huì)、患者公布一部用藥咨詢電話，以滿足不方便來院咨詢就診患者的需要，對于當(dāng)場無法解決的疑問，留下患者聯(lián)系方式，在查找資料或咨詢專家后，主動(dòng)聯(lián)系患者給予肯定答復(fù)。

3 討 論

美國醫(yī)院藥師協(xié)會(huì)指出藥品差錯(cuò)為藥物不良事件（ADE），ADE不同于藥物不良反應(yīng)，因處方和給藥錯(cuò)誤所導(dǎo)致的ADE的發(fā)生率為6.7%，但一般情況下是可以預(yù)防的。藥品和患者是門診藥房的主要工作，為確?；颊哂盟幇踩?，要狠抓人員思想教育、制度建設(shè)、專業(yè)學(xué)習(xí)、在職培訓(xùn)、作風(fēng)養(yǎng)成?？傊?，防范門診藥房藥品差錯(cuò)需要我們每一位藥房工作人員齊心協(xié)力、共同努力，只要我們都能以高的工作標(biāo)準(zhǔn)、端正的工作態(tài)度、強(qiáng)的專業(yè)知識(shí)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)熱情面對工作、面對患者，一定可以藥品差錯(cuò)防范取得滿意的效果。

R197.3

C

1671-8194（2013）23-0383-02

*通訊作者