寇佳靚 郝良為

（北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院重癥監(jiān)護病房，北京 100700）

腹部外科手術(shù)后患者早期下床活動的意義及影響因素

寇佳靚 郝良為

（北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院重癥監(jiān)護病房，北京 100700）

早期下地活動；腹部手術(shù)；快速康復路徑

腹部手術(shù)是一種常見的創(chuàng)傷性治療，患者由于組織的廣泛創(chuàng)傷、炎性的刺激、胃腸功能的減弱、應激能力下降等原因，導致術(shù)后患者的依賴性較強、食少納呆、不愿下地活動等表現(xiàn)?！靶g(shù)后早期下地活動”極為重要，可以促進胃腸功能盡早恢復、預防腹脹便秘、促進全身血液循環(huán)、防止精神抑郁、對縮短術(shù)后恢復期、提高精神活力的重要措施。術(shù)后早期下地活動早日成為護理工作的基本內(nèi)容，雖然臨床大力宣傳下地活動的意義，甚至監(jiān)智患者下地活動的執(zhí)行情況，但很多醫(yī)護人員經(jīng)常容忍患者的依賴情緒，照顧他們的靜養(yǎng)要求，使早期下床活動的護理措施很少認真執(zhí)行，目前的現(xiàn)狀是術(shù)后第一天下地的患者寥寥無幾，這應該受到臨床工作者極大的重視，要采取有效的措施進行認真的干預[1]。本文將術(shù)后患者早期下床活動的現(xiàn)狀總結(jié)如下。

1 術(shù)后“早期下床活動”的概念與規(guī)范

目前，國內(nèi)外“早期下床活動”的定義尚無統(tǒng)一的規(guī)范。Powers[2]定義為：術(shù)后第一天從床上坐起、站立、行走和椅子入座；Ramifrez[3]等在快速康復理念中，將早期下床活動定義為：手術(shù)后第一天離床活動，并且至少入座休息6 h；而國內(nèi)臨床實踐中，要求患者一般在手術(shù)后24 h，可練習下地活動。

2 腹部術(shù)后早期下床活動的現(xiàn)狀

近期國外有部分學者對“護理缺失” 進行了社會調(diào)研[4]，其中9項常見的護理缺失是：協(xié)助患者早期下地活動，為患者翻身，延誤或沒有喂飯，患者的健康教育，出院指導，心理護理，皮膚護理，出入量記錄及病情監(jiān)測。尤其是協(xié)助患者早期下床活動是缺失比例最高的一項，缺失率高達80%以上。國外有人進行了個案調(diào)查，發(fā)現(xiàn)一位上腹部手術(shù)后的患者，第一天下床活動(床上坐起、室內(nèi)行走)，總時間為3.0min，第二天為7.6 min，第三天為13.2 min，第四天為34.4 min，遠遠沒有執(zhí)行早期下地活動護理常規(guī)的要求。檢索國內(nèi)尚無詳細的患者早期下地活動的記錄報道。

術(shù)后下地活動的時間可以直接觀察測量，但工作繁瑣、耗時較多，故難以準確的執(zhí)行。目前國外創(chuàng)新一種可以定量記錄的先進儀器，叫“位置活動記錄器”，能夠準確記錄患者每天下床活動的時間。

另一種可以測量患者活動的設備是“無線感應器”，可以測量患者3種活動類型，平臥、就坐、站立或行走。這些先進儀器可逐漸廣泛用于術(shù)后患者和老年人的健康指導。

3 影響腹部手術(shù)早期下床活動的主要因素

影響腹部手術(shù)后早期下床活動的因素有很多，各因素之間交互作用，相互影響。主要影響因素有三方面：患者相關因素，護理相關因素，家庭相關因素。

3.1 患者相關因素

①切口疼痛：由于腹部神經(jīng)交叉支配的分布，腹部手術(shù)后可能是所有手術(shù)類型中疼痛最為嚴重的一種，尤其是上腹部手術(shù)更為劇烈。但大部分患者對疼痛也有誤區(qū)，認為切口疼痛是自然現(xiàn)象，忍一忍就過去了，如果服用鎮(zhèn)痛藥可能影響術(shù)后早日恢復，所以很少尋求醫(yī)護給予止痛藥進行治療。事實恰恰相反，最優(yōu)化的鎮(zhèn)痛緩解方式可以促使患者早期下地活動，而功能性活動是患者早日康復的先決條件。②心理社會因素：手術(shù)作為一種刺激源，尤其危險度較大的手術(shù)或者惡性腫瘤手術(shù)，會引起患者整個圍手術(shù)期一系列的心理反應，出現(xiàn)懼怕、悲傷、自憐、焦慮和抑郁等偏激情緒，他們術(shù)后對醫(yī)囑的依從性很差，首次下地活動時間很晚，甚至拒抗下地活動的要求。實踐中發(fā)現(xiàn)，年輕患者、衛(wèi)生常識較高的患者、家屬積極配合的患者，其術(shù)后早期下床活動的比例較高，而高齡患者、文化程度較低患者、家屬欠配合的患者，術(shù)后早期下床活動的比例就較低?？朔颊咝g(shù)后的“消極應對狀態(tài)”關鍵在于針對性的疏導教育。③術(shù)后疲勞反應：術(shù)后疲勞是創(chuàng)傷應激反應的一種臨床表現(xiàn)，與術(shù)前心肺功能、營養(yǎng)狀態(tài)、術(shù)中出血失液關系密切，老年人群術(shù)后疲勞發(fā)生率很高。有些患者則錯誤的認為手術(shù)本身的打擊，肯定大大的“傷了元氣”，術(shù)后臥床靜養(yǎng)才是早日恢復健康的正道。④直立不耐受：直立不耐受有如大腦缺氧的表現(xiàn)，如頭暈、惡心、眼花、潮熱、視物模糊等癥狀，這對于早期下地活動是一個嚴重的影響。臨床實踐認為，患者站位時舒張壓下降超過20mmHg和(或)收縮壓下降超過l0mmHg，也同樣認為有直立不耐受情況。手術(shù)當中體液和血液的丟失是術(shù)后直立不耐受的重要相關因素，因為血容量的減少將引起站位時腦部供血量的不足。

3.2 護理因素

目前的護理現(xiàn)狀是存在大量的護理人員的缺失，因此臨床護理人員很難完全履行職責。這與當今的護理環(huán)境、患者的護理需求、護理人力資源、社會文化導向緊密相關。這些護理條件的不足，尤其護士的脫崗轉(zhuǎn)行，很多患者及行政管理人員也心知肚明，他們知道護士不會自主評估他們下地的活動情況，因為她們沒有時間和精力去做這些生活上的護理工作，否則治療性工作就很難完成。目前對腹部手術(shù)后活動的護理多采用口頭宣教，缺乏書面記錄和必要的現(xiàn)身示教，這樣勢必忽略患者對術(shù)后活動的心理反應，導致個性化、人性化和護患互動的護理缺失。

3.3 家庭因素

家庭是患者物質(zhì)的依賴中心，也是他們精神活動的依托，術(shù)后患者自我生活能力逐漸下降，對家庭的依賴性明顯上升，如果家庭對患者的關懷和支持不夠，則會嚴重影響術(shù)后患者的恢復過程。家庭成員首先要正確認識患者早期下地活動的重要意義，接受醫(yī)護人員的正確指導，既要主動做好患者術(shù)后的生活照顧，又不能過多的遷就他們的依賴要求，以免影響患者康復過程中的主觀能動作用。

4 護理干預對策

護理干預對策主要是術(shù)后緩解疼痛、早期下地活動、加強功能鍜練、個性化的健康教育等。

4.1 緩解疼痛是促使患者早期下床活動的關鍵措施

目前，疼痛是除體溫、脈搏、呼吸、血壓之外的第五大生命觀測指標，其臨床意義極為重要，因此緩解疼痛也應貫穿于醫(yī)療行為的全過程。大量臨床實踐表明，完善的鎮(zhèn)痛措施、腹部約束帶的使用、合理的摻扶方法可以達到術(shù)后患者早期下床活動的目的。

國外有些學者建議，每位腹部術(shù)后的患者都要制訂一個針對性的“疼痛程度控制目標”。術(shù)后疼痛＞4分的程度則明顯影響患者的下地活動，＜4分的疼痛對患者的情緒及下床活動影響不大?；诖耍颊呖梢詫⑻弁纯刂颇繕嗽O為3分，即術(shù)后允許患者咳嗷、深吸氣、摻扶下床活動等功能鍜練?？傊?，緩解疼痛的有效方法是將“舒適- -功能鍜練”的目標運用到臨床實踐中，力爭患者早日康復出院。

4.2 “早期下床活動”是落實生活護理的試金石

我們經(jīng)常倡導人文關懷，也就是與患者感情交流最密切的生活護理，這是“護理缺失”最嚴重的部分，下地活動、協(xié)助翻身、飲水喂飯、口腔護理、會陰衛(wèi)生、記出入量、心理支持、健康教育、出院指導，這些都是患者最需要關懷的內(nèi)容，然而這些往往被我們以治療忙碌的讬詞而推掉。人文關懷是護理質(zhì)量重要的組成部分，好心的患者大都能容忍我們在這方面的過失，但我們應該問心自責。早期下地活動不是可有可無的生活內(nèi)容，它是術(shù)后康復重要的治療內(nèi)容，可作為我們外科檢驗護理工作的重要指標。

4.3 通過健康教育來提高患者的“自我效能”

“自我效能”是個體處于壓力環(huán)境下行為反應的調(diào)控器，人們的自我效能有高有低、有強有弱，弱者術(shù)后不大可能主動地去進行康復鍜練，需要醫(yī)護人員以自我效能為導向去進行疏通、說教和規(guī)勸，增強患者的信心，激發(fā)患者戰(zhàn)勝困難的勇氣，實踐證明大部分患者經(jīng)過啟發(fā)和教育都能較順利地完成各項康復活動。

目前，術(shù)后早期下地活動作為“快速康復理念”廣泛用于臨床，它超越了早期僅用于預防并發(fā)癥的界限，而是強調(diào)加速全身康復過程的全新理念。雖然當前早期下地活動的最佳時間、活動強度、活動的類型仍然存在廣泛的爭議，缺少共識的評價方法和規(guī)范的判斷標準，但隨著今后臨床的大量實踐，在快速康復理論的推動下，早期下床話動將得到廣泛的推廣和應用。

[1] 劉林,許勤,陳麗.腹部外科手術(shù)后患者早期下床活動的意義及影響因素[J].中華護理雜志,2013,46(4):371-373.

[2] Powers JH.Eyaluation of early postoperative activity[J].Bull N Y Acadmed,1946,22(1):38-51.

[3] Ramifrez JM,Blasco JV,Roig JV,et al.Enhanced recovely in colorectal surgery:a multicentre study[J].BMC Surg,2011,11(1):9.

[4] Kalich BJ.Missed nursing care:a qualitative study[J].Nurs Care Qual,2006,21(4): 306-313.

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