高云仙

(云南省臨滄市第一人民醫(yī)院急診科，云南 臨滄 677000)

百草枯的中毒診斷與治療芻議

高云仙

(云南省臨滄市第一人民醫(yī)院急診科，云南 臨滄 677000)

百草枯（PQ）是接觸性除草劑，因其效果好、土壤殘留少而被廣泛應(yīng)用于農(nóng)業(yè)生產(chǎn)。同時百草枯致死量小、組織擴散性強，人體一旦中毒，藥物可迅速損害多個功能器官，其中不可逆性的肺纖維化引發(fā)呼吸衰竭，是百草枯中毒致死的主要原因。目前百草枯尚無特效解毒藥，且國內(nèi)部分百草枯產(chǎn)品不按國家標(biāo)準(zhǔn)進行生產(chǎn)，不加或少加催吐劑，導(dǎo)致患者吸收較多，加之人們對百草枯危害認(rèn)知不足，以致百草枯中毒病例多且病死率偏高。

百草枯；中毒；診斷；治療

我國是農(nóng)業(yè)大國，而農(nóng)藥是農(nóng)業(yè)發(fā)展的重要組成部分，百草枯化學(xué)名稱為1，1，-二甲基-4，4，-聯(lián)吡啶，又叫克無蹤，屬于吡啶類除草劑，純百草枯是白色結(jié)晶，市面上多為百草枯20%紫藍色溶液，此類產(chǎn)品成人致死量約為5～15mL[1]。因為除草效果明顯、殘留毒性小而成為目前我國農(nóng)村實用比較廣泛的毒性最大的除草劑之一。百草枯的致死劑量小，組織擴散性強，因此，人體接觸后可迅速擴散到體內(nèi)多個內(nèi)臟器官，其中導(dǎo)致百草枯中毒死亡的主要原因就是肺纖維化損傷引起呼吸衰竭致死[2]。

1 發(fā)病機制

百草枯可經(jīng)過噴灑農(nóng)藥時的皮膚接觸、呼吸道和消化道等吸收，吸收后通過血液循環(huán)到達各個組織器官。百草枯中毒屬于多層次多機制的，中、重度中毒者在過了急性期后會因難逆轉(zhuǎn)的肺纖維化而死于肺功能衰竭；超大劑量中毒者短期內(nèi)死于多器官功能衰竭[3]。

百草枯中毒口服吸收率在5%～15%，在2h后血漿濃度達到峰值，最高的達到2.59μg/mL，并迅速擴散到肝、腎臟、肺部、肌肉等器官組織，15～20h后血漿濃度緩慢下降。百草枯在肺部停留時間最長且最高，其次是肌肉組織。2d內(nèi)百草枯大部分都以原形經(jīng)腎臟排出。

2 診 斷

2.1 臨床表現(xiàn)

大量口服中毒者短期內(nèi)會迅速出現(xiàn)肺水腫和出血，其余患者呈漸進式，病程中會伴隨發(fā)熱。①皮膚接觸者皮膚會產(chǎn)生紅斑、水泡、潰爛壞死等的接觸性皮炎；②眼部污染會產(chǎn)生流淚、角膜灼傷和眼結(jié)膜等病損；③早起口腔-咽喉-食道-胸腔-上腹部會有灼傷性疼痛，惡心、嘔吐、口腔到食道的潰瘍、腹痛腹瀉、吞咽困難甚至便血、胃穿孔，也會有黃疸、肝功能異常甚至肝壞死；④百草枯呼吸中毒患者，會有刺激性咳嗽和咳痰、咽痛、呼吸困難，重者直至呼吸衰竭，另外少數(shù)可出現(xiàn)肺水腫；⑤患者會出現(xiàn)血尿、蛋白尿等，或者伴有血便，中毒后2、3d會引起急性腎衰竭；⑥重癥患者因為中毒性心肌炎而引發(fā)心肌病損、血壓降低或心律失常；⑦輕度中毒患者會有嗜睡、面癱神經(jīng)系統(tǒng)病損癥狀，重者有合并腦梗死病例現(xiàn)象。

2.2 輔助檢查

定性定量檢測：第一時間內(nèi)收集血、尿及殘余液標(biāo)本，對百草枯做定性和定量檢測。在尿液中加碳酸氫鈉和硫代硫酸鈉，變藍色或綠色則為陽性，變黑色表示百草枯濃度很高。

CT檢查：百草枯中毒對組織器官呈漸進式損傷。中毒早期，因血管內(nèi)皮細胞膜受損，液體外滲造成組織水腫，胸腔會在肺紋理在呢過多后出現(xiàn)積液；中毒后，毛細血管壓力增加，組織胺釋放，滲出和加重肺水腫；水腫液和大分子物質(zhì)進入肺泡腔，血-氣屏障受損嚴(yán)重，肺葉出現(xiàn)大面積實變；后期因肺泡腔內(nèi)持續(xù)的水腫、出血，成纖維細胞增生，周邊淋巴組織增生，肺泡腔融合，形成肺纖維化，與此同時，支氣管發(fā)生擴張和囊性變；因毒物對消化道腐蝕而使食管壁穿孔氣體溢出，肺泡腔破裂，導(dǎo)致肺氣腫。

3 治 療

百草枯中毒國外報道中毒病死率為64%，而國內(nèi)報道則高至80%。盡管百草枯中毒尚無特效解毒藥，目前運用于臨床的各種療法尚無確切方案，全球范圍也尚無研制出特效解毒劑，。實際診治中，我們遵循及時徹底的清楚讀物，阻止百草枯吸收和加速排泄原則并對已受損器官對癥治療。只要在6h內(nèi)合理處理操作得當(dāng)，即可降低病死率而非中毒必死。

3.1 一般處理方法

對中毒者的處理方法是第一時間現(xiàn)場徹底洗消，對口服中毒者立即徹底洗胃，導(dǎo)瀉。

3.1.1 現(xiàn)場洗消

若是接觸性中毒者，應(yīng)及時脫離中毒環(huán)境，第一時間內(nèi)脫除染毒衣物，污染皮膚用肥皂水徹底洗凈并清水清洗；用2%～4%的碳酸氫鈉液對污染眼部清洗且不少于15min，再用生理鹽水洗凈；若是口服中毒者，在第一時間內(nèi)用30%白陶土或肥皂水反復(fù)催吐。

3.1.2 洗胃

一般采用2%的碳酸氫鈉液加適量肥皂水或1%皂土溶液洗胃，以加快毒物失活，也可選用活性炭30～50g，15g硫酸鎂稀釋后使用以保護胃黏膜。反復(fù)洗胃至洗出液中不再呈淺綠色為止。百草枯有腐蝕性，洗胃時，插管時動作要輕柔，充分潤滑以減輕胃管的刺激，避免進一步損傷消化道，使患者頭低左側(cè)臥使洗胃液能充分稀釋正規(guī)胃黏膜上的毒物，以達到徹底洗胃。

3.1.3 血液凈化

在中毒的6～12h內(nèi)，血液凈化可采用血液透析（HD）和血液灌流（HP）兩種，血液灌流對百草枯的清除率是血液透析的5～10倍。盡早采用血液灌流能減輕百草枯對組織器官的損害，明顯提高急性百草枯中毒者治愈率，尤其是中毒劑量未知患者；對于重度中毒患者則兩者結(jié)合治療效果明顯由于單獨使用。同時血液灌流也會產(chǎn)生血小板一次性過小的不良反應(yīng)，需要仔細觀察有無出血現(xiàn)象。

在進行血液透析和血液灌流中，要密切觀察管道，防止由于受壓、扭曲和脫落而不通常；還有觀察患者，防止低血壓、血腫和局部出血等并發(fā)癥發(fā)生。

3.1.4 導(dǎo)瀉

對口服中毒者導(dǎo)瀉，應(yīng)在中毒6h內(nèi)洗胃液中應(yīng)加入吸附劑和瀉劑，也可采用番瀉葉15g用200mL水沖泡口服，導(dǎo)瀉同時還能止血；用250mL的20%甘露醇、30～50g硫酸鎂或利尿酸鈉利尿。

3.2 一般藥物治療

百草枯目前無特效解毒藥，其被吸收后主要蓄積中在肺組織，并被肺泡Ⅰ、Ⅱ型細胞主動轉(zhuǎn)運和攝取。百草枯在細胞內(nèi)通過氧化還原反應(yīng)產(chǎn)生自由基，引起細胞膜脂質(zhì)過氧化，引發(fā)肺部病理學(xué)改變而致肺出血，發(fā)生不可逆性肺間組織纖維化。①糖皮質(zhì)激素：糖皮質(zhì)激素能有效維護細胞膜穩(wěn)定性，抗炎和對抗脂質(zhì)過氧化作用強，能很好的阻止后期肺纖維化。通過大劑量的甲潑尼龍和環(huán)磷酰胺治療，來防止肺纖維化。如取用200～400mg/d環(huán)磷酰胺加入500mL的5%葡萄糖液中，靜脈注射1周后停藥，并聯(lián)用保護胃黏膜藥物和鈣劑等。

②抗氧化及自由基清除劑：百草枯毒性作用是通過氧化應(yīng)激產(chǎn)生的大量自由基對組織細胞進行損傷，要及早大量的應(yīng)用自由基清除劑。還原型谷胱甘肽、維生素E、維生素C是公認(rèn)的抗自由基藥物。在百草枯的臨床救治中，血必凈注射液對清除中毒后活性氧自由基減輕脂質(zhì)過氧化有良好效果并被廣泛應(yīng)用。③百草枯抗體：有學(xué)者通過動物模型應(yīng)用抗百草枯抗體治療百草枯中毒，結(jié)果證明可預(yù)防百草枯毒性，這意味著百草枯抗體有望完善被用于臨床。④使用抗生素防治繼發(fā)感染，及時補液利尿，有利于毒物的排出，也可采用適當(dāng)?shù)闹匾獙ΠY治療。

[1] 石金河,牛麗丹.百草枯中毒39例分析[J].中國誤診學(xué)雜志,2002, 2(6):936.

[2] 季杰,劉先蓉.百草枯中毒治療的現(xiàn)狀和展望[J].華西醫(yī)學(xué),2003, 18(4):612.

[3] 余萬宇.百草枯中毒機制及治療研究進展[J].臨床急診雜志,2006, 7(4):208.

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1671-8194（2013）23-0369-02