彭必新 許魯寧 鄭成英

(福建省醫(yī)科大學(xué)附屬三明市第一醫(yī)院藥劑科，福建 三明 365000)

試論醫(yī)院醫(yī)藥改革下藥學(xué)人員的工作走向

彭必新 許魯寧 鄭成英

(福建省醫(yī)科大學(xué)附屬三明市第一醫(yī)院藥劑科，福建 三明 365000)

藥品零加成；藥學(xué)改革；藥學(xué)人員

醫(yī)院藥學(xué)是應(yīng)用學(xué)科，是醫(yī)院醫(yī)療工作4個技術(shù)支持系統(tǒng)（即醫(yī)、藥、護(hù)、技）之一，醫(yī)院醫(yī)藥分家從提出到現(xiàn)在前后大概有十年，我院作為改革試點醫(yī)院，這次走在我省各大醫(yī)院的前列，取消藥品的15%的利潤加成走出了破除以藥養(yǎng)醫(yī)的第一步。藥品的零加成導(dǎo)致傳統(tǒng)的以藥養(yǎng)醫(yī)模式的改變。醫(yī)院藥學(xué)從業(yè)人員服務(wù)導(dǎo)向在這種變革中再次變得敏感起來。醫(yī)院藥學(xué)從業(yè)人員由臨床藥師，及藥品供應(yīng)調(diào)配的藥學(xué)工作人員組成，后者在真?zhèn)€醫(yī)院藥學(xué)人員比例中占了大部。出于臨床需要，臨床藥師基本上說可以作為參與臨床藥物治療的醫(yī)院藥學(xué)的一支得以保留，而從事醫(yī)院藥品供應(yīng)調(diào)配的藥劑人員則可能出現(xiàn)工作職能轉(zhuǎn)型。本文以醫(yī)院承擔(dān)藥品供應(yīng)及調(diào)配的藥學(xué)人員在醫(yī)院醫(yī)藥改革下的的工作導(dǎo)向做一粗淺分析。

承擔(dān)醫(yī)院藥品供應(yīng)調(diào)配的藥學(xué)人員涵蓋了醫(yī)院藥劑科，藥庫，中西藥房，急診藥房的工作人員，它在醫(yī)院所有藥學(xué)人員中所占比列達(dá)到80%左右。日常工作主要是承擔(dān)醫(yī)院臨床藥品供應(yīng)，采購，和參與調(diào)配，為患者和臨床提供各種用藥咨詢服務(wù)及藥學(xué)解答工作。應(yīng)該說，醫(yī)院藥學(xué)隊伍，其專業(yè)技術(shù)水平及專業(yè)服務(wù)素質(zhì)，為臨床服務(wù)提供的完整性，都是目前社會藥房所不可企及的。而在供應(yīng)調(diào)配藥品并提供適當(dāng)?shù)乃帉W(xué)技術(shù)服務(wù)性質(zhì)上，和社會藥房又有著相似之處。這種相似之處容易讓許多人誤以為藥學(xué)專業(yè)水平的高低不是那么的重要。

一般而言醫(yī)院藥師的工作任務(wù)包括：參與臨床藥物治療，藥品調(diào)劑，藥學(xué)信息和咨詢服務(wù)藥學(xué)研究。醫(yī)院藥學(xué)在這種浪潮中要怎么改，各大醫(yī)院也并沒有一個統(tǒng)一的模式，也都處于一種摸索狀態(tài)，醫(yī)院藥房，藥學(xué)人員保留還是托管，未來工作重心在哪變得模糊起來。

1 模式一：醫(yī)院藥房不剝離醫(yī)院，繼續(xù)在醫(yī)院作為醫(yī)院藥學(xué)的一部存在

1.1 醫(yī)院藥品的零加成最直觀的就是讓本來為醫(yī)院創(chuàng)收占相當(dāng)比重的藥劑部門變得無足輕重起來。應(yīng)該說破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制應(yīng)該是建立在政府醫(yī)藥衛(wèi)生投入充足的前提下，否則，醫(yī)院只有可能通過提高診療，檢查等來彌補這塊的不足。在目前政府衛(wèi)生投入不足的情況下取消這15%的加成，使得醫(yī)院在許多基建設(shè)備投入及福利上變得捉襟見肘。在政府又還沒出臺相應(yīng)藥學(xué)服務(wù)收費項目前，醫(yī)院藥學(xué)部門從醫(yī)院的頂梁柱供淪落為不掙錢部門，而龐大的藥學(xué)人員比列及人員福利工資支出等又占著相當(dāng)?shù)谋戎?。這無疑成為醫(yī)院的負(fù)擔(dān)。

1.2 醫(yī)院藥學(xué)作為醫(yī)院的分支，其藥學(xué)人員職稱涵括高中低職稱，甚至執(zhí)業(yè)藥師隊伍也主要分布在各大醫(yī)院，流入社會藥房只是占其中的一部分。這樣一支專業(yè)水平比較高的藥學(xué)隊伍，在參與臨床治療，預(yù)防ADE及降低ADE發(fā)生以及提高治愈率、降低藥物治療費用等方面意義重大。而要做到預(yù)防ADE或降低ADE發(fā)生率，需要對臨床選藥和用藥引入干預(yù)和制約機(jī)制，這就要求更多的醫(yī)院藥師改變知識結(jié)構(gòu)和工作職能，介入臨床藥物治療工作，在合理用藥、ADE的預(yù)防及處理等開展全方位的工作。國外研究報告稱，藥師專業(yè)人員參與臨床治療，可提高治愈率，降低治療費用，降低ADE發(fā)生率。

1.3 長期以來，我國醫(yī)院藥學(xué)部門工作的重點是藥品調(diào)劑配發(fā)、藥物制劑和藥品采購供應(yīng)。工作重心也是以保障臨床用藥供應(yīng)調(diào)配為主。包括（合理選擇藥品，提供合理用藥咨詢，參與藥品不良反應(yīng)監(jiān)測）等，未來醫(yī)院藥師在醫(yī)院藥學(xué)的工作范圍應(yīng)以供應(yīng)為主的工作模式根本轉(zhuǎn)變過來，否則醫(yī)院藥師的作用與社會藥房賣藥的區(qū)別不大。經(jīng)濟(jì)的發(fā)展讓人們對健康保健和生活質(zhì)量越來越注重，這就要求醫(yī)師和藥師能提供更好、更高的醫(yī)療和藥學(xué)技術(shù)服務(wù)。醫(yī)院藥師不但可以參與臨床藥物治療，宣傳合理用藥知識、指導(dǎo)患者安全用藥，而且還能幫助臨床醫(yī)師在藥物治療時正確、合理選用藥品提供幫助?，F(xiàn)代的調(diào)配工作，強(qiáng)調(diào)藥師技術(shù)服務(wù)要以患者為中心，要求藥師對醫(yī)師處方或醫(yī)囑進(jìn)行安全、有效、經(jīng)濟(jì)的合理用藥審核，并要為患者提供詳盡的用藥交待和安全用藥指導(dǎo)，提高患者用藥依從性及用藥和合理性。

1.4 因而醫(yī)院藥學(xué)部門在不脫離醫(yī)院這個整體時，其以供應(yīng)調(diào)配為主的工作職能應(yīng)該轉(zhuǎn)型，進(jìn)而以提供臨床藥學(xué)服務(wù)為主，不但工作要轉(zhuǎn)型，服務(wù)方式也要轉(zhuǎn)型。隨著醫(yī)療衛(wèi)生改革的推進(jìn)，以藥品供應(yīng)為主的“藥劑”工作勢必逐步退出或變?yōu)槿蹴?。醫(yī)院藥學(xué)部門從以藥品供應(yīng)、藥品調(diào)配與藥物制劑工作為主轉(zhuǎn)變到以臨床藥學(xué)服務(wù)為主體。藥師職能從對物轉(zhuǎn)變?yōu)閷θ耍痪湓?，工作要從窗口服?wù)型向藥學(xué)知識服務(wù)型轉(zhuǎn)變，要從具體操作型向藥學(xué)技術(shù)服務(wù)型轉(zhuǎn)變、向臨床藥物治療方向轉(zhuǎn)移。這才是以“患者為中心”的服務(wù)體系。

2 模式二：醫(yī)院藥房脫離醫(yī)院，以托管的形式存在

2.1 醫(yī)院藥品的零加成，使得醫(yī)院藥品供應(yīng)部門因此成為一個賣力不掙錢的部門而被托管，在政府補償機(jī)制不足的情況下，醫(yī)院為減輕壓力，將醫(yī)院藥學(xué)部門委托化管理，進(jìn)而從醫(yī)院剝離，成為社會化藥房！以此來減輕醫(yī)院的財務(wù)負(fù)擔(dān)。這種托管方式一般分為完全托管及部分托管。

2.2 完全托管：這種模式是以醫(yī)院藥學(xué)部門及人員完全脫離醫(yī)院這一整體的形式體現(xiàn)，托管后人員無論其管理還是福利工資都與醫(yī)院無關(guān)，也就是說原有醫(yī)院的這支藥學(xué)隊伍被完全從醫(yī)院脫離，委托給有相應(yīng)經(jīng)營管理資質(zhì)的醫(yī)藥公司或國投公司進(jìn)行企業(yè)化管理，變身為為社會大藥房。接受企業(yè)和藥品監(jiān)督管理部門的領(lǐng)導(dǎo)。簡單的脫離很容易實施，企業(yè)從自身的利益上也非常愿意接受托管，這種模式已在一些醫(yī)院作試點，效果如何目前還沒有看到有人對此作出的評估報道，筆者以為，這種模式有利弊之分，而且是弊大于利，短期看，好像是醫(yī)院卸了包袱，減輕了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時讓更多有專業(yè)技術(shù)職稱水平的藥師流入社會，為患者提供了更多和藥師面對面交流機(jī)會。使得藥師可以更直接的為患者提供用藥咨詢解答合理用藥機(jī)會，促進(jìn)藥品OTC的市場的發(fā)展。但不利的地方也凸顯出來，這種完全的脫離很可能導(dǎo)致藥師從業(yè)隊伍素質(zhì)逐步下降，托管藥房的社會化最直接導(dǎo)致的就是藥品商業(yè)逐利，而臨床合理用藥的監(jiān)管，以及藥品不良反應(yīng)的監(jiān)測，這些在企業(yè)利益驅(qū)使下可能會被忽視，作為被托管單位，藥品的商業(yè)化使得他們更注重的是商業(yè)利益而不是提高藥學(xué)專業(yè)技術(shù)水平，忽視對托管后對藥學(xué)人員的知識再培訓(xùn)及繼續(xù)教育，不利于國家藥學(xué)從業(yè)人員整體水平提高。

2.3 部分托管：這種模式是以醫(yī)院藥學(xué)人員不完全脫離醫(yī)院，而是在管理和業(yè)務(wù)實行雙軌制，藥學(xué)專業(yè)仍由醫(yī)院指導(dǎo)管理，工資福利待遇上的對外托管，這種托管最直接的可能就是托管單位還是從藥企找回被托管的這部分藥學(xué)人員的工資福利，而且一旦托管，作為托管單位將會有會有更多的籌碼和藥企要扣點，導(dǎo)致藥品價格的虛高，最終還是損害患者的利益。這種部分托管的方式一定程度上保證了現(xiàn)有醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的連續(xù)性，醫(yī)院藥師在醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要是藥事活動是（包括臨床藥物治療）解決在藥品調(diào)配過程中的技術(shù)規(guī)范問題，解決藥物的安全有效經(jīng)濟(jì)的合理使用問題。實施參與藥品調(diào)劑工作（包括對處方或醫(yī)囑的藥學(xué)審核；調(diào)劑配發(fā)等）及住院藥房單劑量擺發(fā)藥品等；臨床靜脈用藥加藥混合調(diào)劑等，監(jiān)管醫(yī)院藥物不良反應(yīng)及臨床的合理用藥。這些對國內(nèi)醫(yī)院藥學(xué)部門來說是工作重心。

在這種醫(yī)藥改革的浪潮中，無論是托管方式如何，醫(yī)藥藥學(xué)技術(shù)人員應(yīng)該做的都是轉(zhuǎn)變觀念，樹立藥師形象和藥師價值的觀念，社會對藥師的認(rèn)知很多還是停留在單純發(fā)藥和提供藥品這種簡單工作，藥師應(yīng)更多的參與藥物治療和安全用藥指導(dǎo)。提高人際溝通與交流能力，發(fā)藥交待技能、及用藥咨詢知識，倡導(dǎo)藥學(xué)服務(wù)意識。通過培訓(xùn)及繼續(xù)教育，參與臨床藥物治療，提高專業(yè)修養(yǎng)，逐步從以保障藥品供應(yīng)為主的藥師轉(zhuǎn)型為以藥學(xué)服務(wù)型為主，以藥學(xué)技術(shù)服務(wù)于患者為宗旨的臨床藥學(xué)工作內(nèi)容和藥學(xué)保健工作模式轉(zhuǎn)變，藥學(xué)技術(shù)服務(wù)水平直接影響藥物治療水平和醫(yī)療質(zhì)量，而強(qiáng)有力的臨床藥學(xué)專業(yè)高等教育和臨床藥師培養(yǎng)制度以及繼續(xù)教育體制，是推行臨床藥學(xué)工作、實施合理用藥的重要保障。新形勢下藥師要轉(zhuǎn)變職能承擔(dān)起醫(yī)院臨床藥師任務(wù)。目前國內(nèi)醫(yī)院臨床藥師相對不足，而臨床藥學(xué)作為醫(yī)院藥學(xué)部門的核心工作，在臨床藥物治療過程中，臨床藥師與臨床醫(yī)師和護(hù)師形成了良性的合作與干預(yù)、制約的機(jī)制。提高合理用藥水平，防止或減少藥害事件的。

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1671-8194（2013）23-0356-02