劉 洪

(福建省莆田市第一醫(yī)院荔城分院外科，福建 莆田 351144)

全直腸系膜切除結(jié)腸肛管吻合術(shù)治療低位直腸癌32例分析

劉 洪

(福建省莆田市第一醫(yī)院荔城分院外科，福建 莆田 351144)

目的 分析全直腸系膜切除對(duì)中低位直腸癌術(shù)后療效。方法 回顧分析我院2008年至2010年共32例患者全直腸系膜切除治療中低位直腸癌術(shù)后的臨床資料，并對(duì)這32例患者術(shù)后局部復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥進(jìn)行了一系列總結(jié)。結(jié)果 無手術(shù)死亡，發(fā)生吻合口瘺的患者有8例。我院對(duì)患者術(shù)后進(jìn)行了隨訪5個(gè)月～2年，發(fā)現(xiàn)吻合口狹窄患者2例，吻合口復(fù)發(fā)患者有4例。有2例患者盆腔復(fù)發(fā)，肝轉(zhuǎn)移患者2例(術(shù)后13個(gè)月)，有2例患者死亡(吻合口復(fù)發(fā)及肝轉(zhuǎn)移拒絕治療)。結(jié)論 對(duì)病例進(jìn)行嚴(yán)格選擇是手術(shù)取得成功的重要保證。中低位直腸癌實(shí)施全直腸系膜切除（TME）后，患者的局部復(fù)發(fā)率有顯著降低，生存率及保肛率明顯得到了提高，且患者的生活質(zhì)量也得到了提高。

全直腸系膜切除術(shù)；直腸腫瘤；分析

自從報(bào)道以及強(qiáng)調(diào)直腸系膜全切除(TME)術(shù)的重要性以來，它已被廣泛接受及應(yīng)用。我院2008年至2010年共32例患者全直腸系膜切除治療中低位直腸癌術(shù)后的臨床資料進(jìn)行了一系列分析及總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取32例患者，男22例，女10例，平均49.5歲。并對(duì)這些患者進(jìn)行Dukes分期，其中A期患者11例，B期患者16例例，C期5例?；颊咝g(shù)后病理：有8例高分化腺癌患者，13例中分化腺癌患者，7例低分化腺癌患者，未分化腺癌患者有2例。

1.2 方法

對(duì)手術(shù)患者進(jìn)行全麻，頭低足高截石位，我們將取下旁正中或腹正中切口，需要先游離乙狀結(jié)腸左側(cè)，然后再解剖患者腸系膜下靜脈，并在十二指腸水平處向下對(duì)其腹膜后淋巴組織及脂肪進(jìn)行清掃，直視下用剪刀或電刀沿壁層筋膜、盆腔臟層之間，需將患者左右腹下神經(jīng)內(nèi)側(cè)的直腸周圍系膜腫瘤及臟層筋膜完全游離，直至患者肛提肌平面，并好好保持臟層筋膜的完整性，我們?cè)谥蹦c前方切開腹膜返折之后沿著“Denonvitier”筋膜的前方進(jìn)行銳性解剖，兩側(cè)至側(cè)韌帶、前下方至盆底肌。沿著腹下神經(jīng)進(jìn)行追蹤，保護(hù)好患者盆叢，切斷其直腸中的動(dòng)脈，用自下向上的環(huán)繞方法剝離腫瘤下的直腸系膜，對(duì)患者的中段直腸癌直腸系膜切緣一定要≥5cm，直到下段直腸癌完全剝除。在患者腫瘤下緣2～3cm處進(jìn)行夾閉直腸，在我們沖洗手術(shù)野和直腸殘端之后將直腸切斷，距腫瘤10cm以上處進(jìn)行切斷，移去標(biāo)本。如此，管狀吻合器吻合殘端。我們?cè)谛g(shù)后定時(shí)對(duì)患者進(jìn)行擴(kuò)肛，用置排氣細(xì)管對(duì)括約肌緊張者進(jìn)行減壓[1]。

2 結(jié) 果

發(fā)現(xiàn)吻合口狹窄患者2例，吻合口復(fù)發(fā)患者有4例。有2例患者盆腔復(fù)發(fā)，肝轉(zhuǎn)移患者2例(術(shù)后13個(gè)月)，有2例患者死亡(吻合口復(fù)發(fā)及肝轉(zhuǎn)移拒絕治療)。對(duì)病例進(jìn)行嚴(yán)格選擇是手術(shù)取得成功的重要保證。中低位直腸癌實(shí)施全直腸系膜切除（TME）后，患者的局部復(fù)發(fā)率有顯著降低，生存率及保肛率明顯得到了提高，且患者的生活質(zhì)量也得到了提高。在32例患者中，發(fā)生吻合口瘺患者有9例，占14%。這些都是發(fā)生在術(shù)后15d左右，2例行橫結(jié)腸袢式造瘺，5例經(jīng)通暢引流后治愈。吻合口狹窄患者2例，經(jīng)擴(kuò)肛治療后治愈。術(shù)中均無骶前靜脈叢出血。我院對(duì)這32例患者術(shù)后進(jìn)行了隨訪5個(gè)月～2年，其中吻合口復(fù)發(fā)患者有4例。盆腔復(fù)發(fā)患者有2例，肝轉(zhuǎn)移患者有2例(術(shù)后13個(gè)月)，有2例患者死亡(吻合口復(fù)發(fā)及肝轉(zhuǎn)移拒絕治療)。我們對(duì)22例男性患者中的15例60歲以下進(jìn)行了回訪，雖然性功能比手術(shù)前有所減弱，但是整體來說，基本正常。這些患者中，排尿困難及尿失禁等癥狀在術(shù)后普遍存在，不過隨著時(shí)間的延長(zhǎng)(5～11個(gè)月)患者這些現(xiàn)象均逐漸恢復(fù)。

3 討 論

中低位直腸癌雖仍以手術(shù)為主要治療方法，但其目的早已不是單純的追求根治，而是既要根治又要保全正常的排便功能，以便提高患者其生活質(zhì)量。全直腸系膜切除術(shù)能使中低位直腸癌患者的保肛率、根治率得到提高，同時(shí)還能保障患者術(shù)后的生活質(zhì)量。成功的全直腸系膜切除術(shù)對(duì)中下段直腸癌(T1期到T3期)治愈以及局部控制，以達(dá)到保留完整的直腸功能和括約肌，膀胱功能及性功能的效果。全直腸系膜切除術(shù)主要適用于患者中下部直腸癌治療，癌腫沒有浸出盆筋膜臟層同時(shí)并無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。據(jù)相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，直腸乙狀結(jié)腸及中上部的直腸癌交界處的直腸癌應(yīng)用全直腸系膜切除術(shù)后病死率及復(fù)發(fā)率較高。直腸癌遠(yuǎn)端主要在系膜內(nèi)播散并非在腸壁播散，腸系膜遠(yuǎn)側(cè)切緣遠(yuǎn)遠(yuǎn)重要于腸壁切緣，腸壁2～3cm足夠，但是腸系膜則需5cm。低位直腸癌前切除術(shù)后最為常見的且嚴(yán)重的并發(fā)癥是吻合口漏，吻合口位置低，暴露性差是其主要原因，手術(shù)操作尤其是手法縫合特別困難；吻合口張力比較大，術(shù)后血供較差;盆腔比較容易受到感染，如果吻合口局部受到感染的話，將容易導(dǎo)致吻合口瘺，通常為了防止發(fā)生吻合口瘺現(xiàn)象，術(shù)中需采用邊縫合、邊牽引給患者進(jìn)行吻合，另外，用雙吻合器方法更簡(jiǎn)單、方便，要想減少吻合口張力，則在術(shù)中需充分游離降結(jié)腸及結(jié)腸脾曲，如此，便可使吻合口張力減少，對(duì)吻合口血供及愈合非常有利，如果發(fā)生瘺需吻合口局部引流及行結(jié)腸大便轉(zhuǎn)流手術(shù)。我們發(fā)現(xiàn)預(yù)防性結(jié)腸造瘺能夠有效預(yù)防吻合口瘺的發(fā)生[2]。吻合瘺致瘢痕形成或縫合時(shí)內(nèi)翻過多是導(dǎo)致吻合口狹窄的主要原因，可用細(xì)絲線進(jìn)行間斷縫合，防止現(xiàn)行的雙吻合器吻合以及內(nèi)翻過多，擴(kuò)肛治療吻合口狹窄后可很快治愈。我們對(duì)22例男性患者中的15例60歲以下進(jìn)行了回訪，雖然性功能比手術(shù)前有所減弱，但是整體基本正常。排尿困難及尿失禁等癥狀在術(shù)后普遍存在，不過隨著時(shí)間的延長(zhǎng)患者這些現(xiàn)象逐漸恢復(fù)。

直腸癌手術(shù)的治療過程中，需要臨床醫(yī)師對(duì)手術(shù)適應(yīng)證進(jìn)行嚴(yán)格選擇，重視以及有效預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，如果發(fā)生并發(fā)癥應(yīng)該及時(shí)采取有效方法進(jìn)行處理，對(duì)手術(shù)后的并發(fā)癥進(jìn)行積極防治，從而使直腸癌手術(shù)治療的效果得到提高。

[1] 侯晶.直腸癌結(jié)腸肛管吻合術(shù)對(duì)術(shù)后肛門功能的影響的研究[D].大連:大連醫(yī)科大學(xué),2006:65-66.

[2] 許廣大.全直腸系膜切除術(shù)治療中低位直腸癌96例臨床分析[D].大連:大連醫(yī)科大學(xué),2007:132-136.

R735.3+7

B

1671-8194（2013）23-0144-02