徐 玲

（江蘇省新沂市人民醫(yī)院藥劑科，江蘇 徐州 221400）

某院2011年門診處方的點(diǎn)評(píng)分析

徐 玲

（江蘇省新沂市人民醫(yī)院藥劑科，江蘇 徐州 221400）

目的 通過對(duì)門診處方的點(diǎn)評(píng)，對(duì)其用藥的合理性進(jìn)行調(diào)查和分析，發(fā)現(xiàn)問題，提出整改對(duì)策，促進(jìn)臨床合理用藥。方法 隨機(jī)抽取2011年1月至12月處方13560張，按照《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》第15條、16條規(guī)定，統(tǒng)計(jì)分析處方中不合理情形和出現(xiàn)的頻率。結(jié)果 存在不規(guī)范問題的處方2936張，占總數(shù)的21.65%；存在用藥不適宜問題的處方2685張，占總數(shù)的19.8%；超常處方207張，占總數(shù)的1.53%。不合理處方4356張，占總數(shù)的32.12%。結(jié)論 需要加強(qiáng)對(duì)門診處方書寫的監(jiān)督管理，加強(qiáng)對(duì)臨床醫(yī)師的培訓(xùn)，充分發(fā)揮臨床藥師的作用。

處方點(diǎn)評(píng)；不合理用藥；分析對(duì)策

規(guī)范處方、合理用藥是醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高醫(yī)療質(zhì)量、安全醫(yī)療的重要組成部分，處方點(diǎn)評(píng)是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)和藥品臨床應(yīng)用管理的重要手段之一。2007年5月1日實(shí)施的《處方管理辦法》第44條明確規(guī)定：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立處方點(diǎn)評(píng)制度，對(duì)處方實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及超常預(yù)警，登記并通報(bào)不合理處方，對(duì)不合理用藥及時(shí)予以干預(yù)[1]。2010年2月，衛(wèi)生部頒布了《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》[2]，目的在于強(qiáng)化處方點(diǎn)評(píng)力度，進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)臨床不合理用藥物的管理。自《處方管理辦法》和《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》發(fā)布以來，處方點(diǎn)評(píng)工作受到重視，我院根據(jù)上述文件的要求，建立了處方點(diǎn)評(píng)工作制度，組織專人對(duì)處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正了一些不合理用藥問題，使我院處方質(zhì)量和臨床用藥水平有了一定程度的提高。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2011年1月至12月處方，每月隨機(jī)抽取1天的全部處方，12個(gè)月共抽取13560張。

1.2 方法

《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》第15條規(guī)定，處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果分為合理處方和不合理處方。第16條規(guī)定，不合理處方包括不規(guī)范處方、用藥不適宜處方及超常處方。不規(guī)范處方有15種情形；用藥不適宜處方有9種情形；超常處方有4種情形。按照第15條、16條規(guī)定，統(tǒng)計(jì)分析處方中不合理情形和出現(xiàn)的頻率。

1.3 結(jié)果

存在不規(guī)范問題的處方2936張，占總數(shù)的21.65%；存在用藥不適宜問題的處方2685張，占總數(shù)的19.8%；超常處方207張，占總數(shù)的1.53%。不合理處方4356張，占總數(shù)的32.12%。

2 不合理處方的基本情況

2.1 不規(guī)范處方存在的問題

①處方的前記、正文、后記內(nèi)容缺項(xiàng)，書寫不規(guī)范或者字跡難以辨認(rèn)的：存在的主要問題是少數(shù)處方診斷缺項(xiàng)、或者診斷書寫不規(guī)范，例如急性上呼吸道感染包括多種由病毒和細(xì)菌引起的疾病[3,4]，但是一些處方都簡(jiǎn)單寫成上感、或者診斷字跡難以辨認(rèn)，因此無法審查處方用藥的合理性。②未使用藥品規(guī)范名稱開具處方：臨床醫(yī)師使用不規(guī)范的藥品名稱，主要問題有以下幾點(diǎn)。一是藥名書寫不準(zhǔn)確；二是藥名書寫錯(cuò)誤；三是仍然使用藥品習(xí)用名；四是用藥品的商品名代替通用名。③藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書寫不規(guī)范或不清楚：例如有的處方上寫注射用青霉素鈉800萬單位，藥房里有80萬單位一支的注射用青霉素鈉和400萬單位一支的注射用青霉素鈉兩種規(guī)格，這種情況使收費(fèi)員和藥師很為難。④醫(yī)師未按照抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定開具抗菌藥物處方的情況比較嚴(yán)重：一是不需使用抗菌藥物的疾病使用抗菌藥物。二是聯(lián)合用藥不規(guī)范，無需聯(lián)合用藥的患者也聯(lián)合用藥。三是越權(quán)使用抗菌藥物現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，住院醫(yī)師甚至使用特殊使用的抗菌藥物。

2.2 用藥不適宜處方中存在的問題

①適應(yīng)證不適宜：主要是開人情方，患者原來是看某一疾病的，醫(yī)師開方時(shí)，患者本人要求醫(yī)師開些自己需要的藥品，而臨床診斷又未體現(xiàn)這一點(diǎn)。②遴選藥品不適宜：例如對(duì)于無需住院治療的社區(qū)獲得性肺炎的經(jīng)驗(yàn)性用藥，一般選擇青霉素、頭孢唑林、頭孢呋辛、多西環(huán)素、阿奇霉素、左氧氟沙星等[5]，但是有人卻使用三代頭孢菌素，甚至使用四代頭孢菌素。我們知道，三代頭孢菌素主要用于革蘭陰性菌感染。按照衛(wèi)生部辦公廳(2009)38號(hào)文件的要求[6]，四代頭孢菌素是特殊用的抗菌藥物，不可隨意使用，必須是副主任醫(yī)師及以上者才能使用，而且需要藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果。③藥品劑型或給藥途徑不適宜：藥物使用的一般原則是能口服，不注射。但是我院注射劑的用量偏多?？咕幬镬o脈注射治療轉(zhuǎn)為口服治療也不ā不及時(shí)。④處方中藥品用法、用量存在的問題：一個(gè)是處方藥品未注明用法用量或用法不明確。主要發(fā)生在外用藥品，如乳膏劑、洗劑、滴眼液、滴鼻劑、噴霧劑等。二是用法錯(cuò)誤，例如治療霉菌性陰道炎應(yīng)該使用制霉菌素陰道栓，但是一些婦科醫(yī)師為患者開具制霉菌素片，置陰道內(nèi)使用。三是用量不適宜，例如青霉素類和頭孢菌素類抗菌藥物是時(shí)間依賴性抗菌藥物，而且抗菌后效應(yīng)不是很明顯，尤其是對(duì)革蘭陰性菌?？咕熜е饕Q于血藥濃度超過最低抑菌濃度4～5倍的時(shí)間，時(shí)間越長(zhǎng)，療效越好，宜每天兩次或兩次以上給藥比較適宜。但是臨床應(yīng)用時(shí)，大都是一天一次給藥，嚴(yán)重影響療效。另一種情況是超劑量用藥，如非洛地平緩釋片每日只需qd，而有的醫(yī)師開成bid；美洛昔康片每日只需bid，而有的醫(yī)師開成tid。⑤聯(lián)合用藥不適宜：例如聯(lián)合使用頭孢西丁和甲硝唑，頭孢西丁本身就有很好的抗厭氧菌的作用，基本沒有必要使用甲硝唑。⑥重復(fù)給藥：隨著醫(yī)療用藥品品種的增多，重復(fù)用藥、藥物相互作用和配伍禁忌有明顯增加的趨勢(shì)。⑦有配伍禁忌或者不良相互作用：如復(fù)方苯乙哌啶片和甲氧氯普胺同用，前者為抗膽堿類藥阿托品和抑制胃腸蠕動(dòng)藥苯乙哌啶的復(fù)方制劑，后者為胃動(dòng)力藥，作用相反，不良反應(yīng)增加。

2.3 超常處方中存在的問題

①無適應(yīng)用藥：最典型的情形就是普通感冒使用抗菌藥物，2004年衛(wèi)生部的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》就指出，急性上呼吸道感染是最常見的社區(qū)獲得性感染，大多由鼻病毒、冠狀病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒等病毒所致，病程有自限性，不需使用抗菌藥物，予以對(duì)癥治療即可痊愈。但是時(shí)至今日，使用抗菌藥物治療感冒的醫(yī)師仍不乏其人。②無正當(dāng)理由超說明書用藥：例如更昔洛韋的說明書明確規(guī)定，本品用于巨細(xì)胞病毒感染，但是臨床上治療帶狀皰疹、甚至是感冒也使用。③無無正當(dāng)理由為同一患者同時(shí)開具2種以上藥理作用相同的藥物。這種情況目前已經(jīng)罕見了。

3 原因分析和對(duì)策

筆者認(rèn)為不合理處方的出現(xiàn)有如下4種原因：①醫(yī)師缺乏相關(guān)法律法規(guī)規(guī)范知識(shí)和藥物學(xué)方面的知識(shí)。目前與醫(yī)療有關(guān)的法律法規(guī)規(guī)范不斷更新；臨床使用的藥物品種迅猛增長(zhǎng)，藥物知識(shí)快速增加；老ā化帶來了患者急劇上升，臨床醫(yī)師整日忙于診病，書寫醫(yī)療文件；診斷知識(shí)日新月異，臨床醫(yī)師也必須分出時(shí)間去學(xué)習(xí)更新；加之一些醫(yī)師學(xué)習(xí)積極性不高。這些因素導(dǎo)致臨床醫(yī)師無法及時(shí)更新藥物知識(shí)。②少數(shù)醫(yī)師責(zé)任心不強(qiáng)。現(xiàn)在很多醫(yī)院患者爆滿，超負(fù)荷工作導(dǎo)致臨床醫(yī)師疲于應(yīng)對(duì)患者也是原因之一。③臨床藥師制度極不完善。據(jù)筆者觀察，臨床醫(yī)師測(cè)重于掌握藥物的適應(yīng)證，對(duì)藥物的不良反應(yīng)知之較少，對(duì)藥物相互作用知識(shí)基本缺乏。臨床藥師對(duì)臨床用藥的指導(dǎo)作用基本沒有發(fā)揮，不合理用藥在所難免。④為人情所迫。遇到親戚朋友看病，要這藥要那藥，薄不過人情，尤其是半懂不懂的人，更難講清道理。

所以臨床醫(yī)師要加強(qiáng)相關(guān)法律法規(guī)規(guī)范知識(shí)和藥物知識(shí)的學(xué)習(xí)。臨床醫(yī)師要加強(qiáng)道德修養(yǎng)，增強(qiáng)責(zé)任心。要敬畏生命，愛護(hù)患者，生命只有一次，逝者不能重生。加強(qiáng)臨床藥學(xué)學(xué)科建設(shè)，大力培養(yǎng)臨床藥師，擴(kuò)大臨床藥師隊(duì)伍，充分發(fā)揮臨床藥師在合理用藥方面的指導(dǎo)作用。

[1] 衛(wèi)生部.處方管理辦法[S].部令第53號(hào).

[2] 衛(wèi)生部.醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)[S].衛(wèi)醫(yī)管發(fā)[2010]28號(hào).

[3] 衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則[S].衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2004]285號(hào).

[4] Burke AC(著),師少軍(譯).抗生素的應(yīng)用[M].8版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2010:37-61.

[5] 《中國(guó)國(guó)家處方集》編委會(huì).中國(guó)國(guó)家處方集(化學(xué)藥品與生物制品卷)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2010:399.

[6] 衛(wèi)生部辦公廳.衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知[S].衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]38號(hào).

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1671-8194（2013）23-0118-02