包耀喜

（漯河市源匯區(qū)中心醫(yī)院肛腸科，河南 漯河 462000）

內(nèi)痔吻合器痔上黏膜環(huán)形切除術(shù)術(shù)后并發(fā)癥的原因分析

包耀喜

（漯河市源匯區(qū)中心醫(yī)院肛腸科，河南 漯河 462000）

目的 分析吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)后并發(fā)癥原因，改進(jìn)臨床治療。方法 回顧性分析119例采用吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)治療的內(nèi)痔患者臨床資料。采用多因素方法分析吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)后患者并發(fā)癥發(fā)生原因。結(jié)果 119例患者中，出現(xiàn)并發(fā)癥14例，并發(fā)癥發(fā)生率為32.7%。包括術(shù)后出血4例，術(shù)后切口開裂2例，術(shù)后持續(xù)水腫3例，持續(xù)疼痛2例，術(shù)后出現(xiàn)下墜感3例。二次手術(shù)3例，其它行保守治療痊愈。多因素分析顯示，患者嗜煙酒和分期等因素與吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生有關(guān)，P＜0.05。結(jié)論 對(duì)于嗜煙酒和晚期內(nèi)痔患者應(yīng)術(shù)前戒除煙酒，術(shù)中預(yù)防深層組織損傷有利于預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。

內(nèi)痔；黏膜環(huán)切術(shù)；并發(fā)癥；因素

肛門肛管最常見的疾病是內(nèi)痔，是肛墊的支持結(jié)構(gòu)、靜脈叢及動(dòng)、靜脈吻合支發(fā)生病理性改變或移位。吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)(PPH)是治療內(nèi)痔的有效方法[1,2]。術(shù)后出血、切口開裂以及持續(xù)水腫是PPH術(shù)后常見并發(fā)癥。收集2006年3月至2011年10月我院使用PPH術(shù)治療的內(nèi)痔患者119例，分析術(shù)后并發(fā)癥原因，以改進(jìn)臨床治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病例119例，男93例，女26例；年齡33～78歲，病史3～21年。其中，47例曾接受藥物及注射治療，Ⅱ度內(nèi)痔31例，Ⅲ度內(nèi)痔70例，Ⅳ度內(nèi)痔18例。合并系統(tǒng)性疾病者35例(高血壓16例，糖尿病11例，冠心病 5例，腎病1例，Ⅱ期肛裂2例)。

1.2 方法

1.2.1 器械

肛用吻合器組套器械（蘇州醫(yī)療器械有限公司）。

1.2.2 術(shù)前準(zhǔn)備

肛裂處理1周后手術(shù)。術(shù)前均應(yīng)治療系統(tǒng)性疾病，對(duì)血壓、血糖及心電圖要監(jiān)測(cè)，停服活血化瘀等藥物1周，高血壓患者術(shù)晨常規(guī)服用降壓藥，糖尿病患者圍手術(shù)期及術(shù)后3d改為胰島素，術(shù)晨停用降糖藥物，術(shù)前晚和術(shù)晨使用甘油灌腸劑灌腸。術(shù)前常規(guī)留置導(dǎo)尿管，術(shù)后12h拔除。

1.2.3 手術(shù)過程

根據(jù)《痔上黏膜環(huán)形切除釘合術(shù)(PPH)暫行規(guī)范》治療標(biāo)準(zhǔn)，患者硬膜外麻醉下取截石位。常規(guī)消毒肛管、直腸下段。組織鉗牽拉肛緣皮膚，3點(diǎn)和9點(diǎn)處作對(duì)稱性牽引，充分?jǐn)U肛，還納內(nèi)痔，對(duì)內(nèi)痔較大不能完全還納者可直接在痔核上做“8”字縫合。置入環(huán)形肛門鏡并固定。使用配套的導(dǎo)線器通過PPH吻合器側(cè)孔將縫線拉出，帶出結(jié)扎線同時(shí)收緊，女性患者檢查陰道后壁未誤夾后，擊發(fā)，完成切割吻合。保持閉合狀態(tài)半分鐘。檢查吻合口，對(duì)滲血點(diǎn)處止血，檢查切除直腸黏膜環(huán)完整，放置明膠海綿，為觀察術(shù)后是否出血肛門部應(yīng)放人細(xì)油紗。24h后拔除。消炎痛栓半枚鎮(zhèn)痛。

1.2.4 術(shù)后處理

術(shù)后禁食1d，常規(guī)抗感染及對(duì)癥治療。觀察2～4d出院。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，COX比例風(fēng)險(xiǎn)模型進(jìn)行多因素分析，以P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

119例患者中，14例出現(xiàn)不同并發(fā)癥，包括術(shù)后出血4例，術(shù)后切口開裂2例，術(shù)后持續(xù)水腫3例，持續(xù)疼痛2例，術(shù)后出現(xiàn)下墜感3例。并發(fā)癥發(fā)生率為32.7%。二次手術(shù)3例，其它行保守治療痊愈。

把性別、年齡、系統(tǒng)疾病、嗜煙酒、便秘、病程長短、內(nèi)痔分期等因素引入Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型進(jìn)行多因素分析，結(jié)果顯示嗜煙酒，便秘以及分期與患者PPH術(shù)后并發(fā)癥密切相關(guān)，均P＜0.05。

3 討 論

正常肛管齒線上方有1.5～2cm寬的環(huán)狀組織帶，右前、右后及左側(cè)厚而柔軟的隆起，由12～14個(gè)直腸柱相對(duì)集中而成，稱為痔區(qū)。作用為閉合肛管、節(jié)制排便。排便后借其自身的收縮作用縮入肛管內(nèi)[3,4]。形成痔的因素很多，如便秘、煙酒過量、久坐等。

傳統(tǒng)方法如藥浴跟注射等對(duì)Ⅰ、Ⅱ度內(nèi)痔治療效果較好。Ⅲ、Ⅳ度內(nèi)痔采用Milligan-Morgan手術(shù)切除治療，缺點(diǎn)是傷口愈合慢、術(shù)后疼痛較重、且可能發(fā)生不同程度并發(fā)癥[5]。吻合器痔上黏膜環(huán)型切除術(shù)主要適用于初治或非手術(shù)療法治療未愈的Ⅲ、Ⅳ度內(nèi)痔及直腸黏膜脫垂等肛、直腸疾病。臨床上稱為吻合器痔上黏膜環(huán)型切除術(shù)，也稱PPH手術(shù)。該方法優(yōu)點(diǎn)較多[6-8]。

長期嗜煙酒患者常常合并有高血壓等疾病，患者動(dòng)脈血管硬化，靜脈血管擴(kuò)張，尤其是肛管上靜脈叢，使局部黏膜擴(kuò)張、變薄，PPH手術(shù)時(shí)易于損傷局部動(dòng)、靜脈，術(shù)后局部出血。因此行PPH手術(shù)治療的內(nèi)痔患者，應(yīng)在術(shù)前1個(gè)月或更長時(shí)間內(nèi)，戒煙酒，以使手術(shù)順利進(jìn)行，減少術(shù)后并發(fā)癥，達(dá)到較好的治療效果。

傳統(tǒng)手術(shù)往往深達(dá)黏膜下層甚至肌層，對(duì)中、小動(dòng)靜脈損傷較大，使組織液循環(huán)不暢，而PPH手術(shù)吻合至黏膜下層，不損傷深層組織，不影響淋巴及血管循環(huán)，術(shù)后有輕微水腫但很快會(huì)消退。對(duì)于Ⅲ、Ⅳ期患者，往往病變范圍較大，甚至影響局部深層組織，手術(shù)醫(yī)師為了徹底切除病變，往往切除深度也常常深達(dá)基層?；仡櫛窘M資料，切口裂開患者均為Ⅲ、Ⅳ期病例，與我們以前的報(bào)道結(jié)果一致[9]本組資料結(jié)果提示，對(duì)于嗜煙酒以及晚期內(nèi)痔患者，術(shù)前戒除煙酒有利于術(shù)后減少出血，對(duì)于Ⅲ、Ⅳ期患者，在手術(shù)實(shí)施過程中，擴(kuò)張器插入深度要適當(dāng)，選擇切除部位要準(zhǔn)確，以齒線上2～4cm較為安全；預(yù)防深層組織損傷。有利于控制手術(shù)后并發(fā)癥。

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1671-8194（2013）23-0107-02