楊秀紅

(山東省壽光市羊口中心衛(wèi)生院，山東 壽光 262714)

氣管內(nèi)插管黏膜損傷的原因探討分析

楊秀紅

(山東省壽光市羊口中心衛(wèi)生院，山東 壽光 262714)

目的 探討氣管內(nèi)插管黏膜損傷的原因及其應(yīng)對(duì)策略。方法 2009年12月至2011年12月，在我院氣管插管的患者240例，其中12例患者出現(xiàn)黏膜損傷，搜集損傷患者的臨床資料進(jìn)行總結(jié)分析。結(jié)果 12例損傷的患者經(jīng)臨床的積極治療均康復(fù)出院，臨床醫(yī)師進(jìn)行總結(jié)，找出了患者氣管損傷的原因。結(jié)論 合理的選擇氣管導(dǎo)管、合理的深度、氣囊的壓力以及壓迫時(shí)間等是避免氣管損傷的關(guān)鍵。

氣管插管；黏膜損傷；原因；臨床對(duì)策；分析

氣管內(nèi)插管主要是利用氣管導(dǎo)管通過(guò)口腔或鼻腔將其插入患者的氣道內(nèi)的技術(shù)，該技術(shù)在搶救患者以及氣管內(nèi)麻醉起到重要作用[1]?，F(xiàn)在在臨床上廣泛應(yīng)用，如果操作不當(dāng)，會(huì)導(dǎo)致患者黏膜損傷，咽喉腫痛以及聲音嘶啞的癥狀。2009年12月至2011年12月，在我院氣管插管的患者240例，其中12例患者出現(xiàn)黏膜損傷，后經(jīng)我院臨床醫(yī)師的積極總結(jié)，在后期的工作中未出現(xiàn)黏膜損傷的病例，現(xiàn)就我院處理的臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行論述如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2009年12月至2011年12月，在我院氣管插管的患者240例，其中男125例，女115例，年齡12～45歲，平均年齡28.5歲，其中12例患者出現(xiàn)黏膜損傷等癥狀，這12例患者中，男8例，女4例，年齡25～35歲，平均年齡30歲。

1.2 臨床插管方法

選擇合適的氣管導(dǎo)管，將患者的體位擺正，肩部及頭部相應(yīng)墊高，頭盡量后仰大約9cm，用2%的利多卡因?qū)颊叩目谘什考跋卵什窟M(jìn)行局部麻醉；將患者的最分開(kāi)，在喉鏡的協(xié)助下將舌輕輕向左側(cè)推移，慢慢推進(jìn)喉鏡使其頂端抵達(dá)舌根，稍前上提喉鏡，可看到會(huì)厭的邊緣，繼續(xù)推進(jìn)喉鏡，使其頂端抵達(dá)舌根與會(huì)厭交界處，然后向前上提喉鏡，間接拉起會(huì)厭而顯露聲門。右手執(zhí)氣管導(dǎo)管，斜口對(duì)聲門裂，在吸氣末順勢(shì)將導(dǎo)管輕柔插入。導(dǎo)管插入氣管內(nèi)的長(zhǎng)度，成人約為5cm，小兒約為3cm。導(dǎo)管插入氣管后，立即塞入牙墊，然后退出喉鏡，檢查確認(rèn)導(dǎo)管在氣管內(nèi)[2]。

2 結(jié) 果

240例患者，其中12例患者出現(xiàn)黏膜損傷，主要表現(xiàn)為患者插管之前，痰中未見(jiàn)血跡，插管后通過(guò)插管對(duì)患者進(jìn)行吸痰時(shí)，發(fā)現(xiàn)痰內(nèi)存在血絲，確定為患者黏膜損傷。

3 氣管黏膜損傷的常見(jiàn)原因

3.1 氣管狹窄或痙攣

當(dāng)進(jìn)行氣管插管時(shí)，患者的氣管黏膜因?yàn)槭艿疆愇锏拇碳?，患者?huì)出現(xiàn)劇烈的咳嗽癥狀，此時(shí)患者的氣管處于痙攣狀態(tài)，氣管會(huì)產(chǎn)生一定程度的收縮，此時(shí)如果臨床工作人員強(qiáng)行將管插入，必定會(huì)導(dǎo)致患者的黏膜損傷。

3.2 氣管插管插入過(guò)深

正常成人氣管插管的深度一般為5cm，小兒為3cm，許多臨床工作人員一般憑自己的主觀意愿，感覺(jué)氣管插管越深，患者的狀態(tài)會(huì)越好，臨床研究顯示：增加氣管黏膜損傷和出血的機(jī)會(huì)。氣管黏膜損傷的原因是吸引管的接觸，不是抽吸造成的。

3.3 氣囊的壓力與氣囊的壓迫時(shí)間

許多學(xué)者建議將氣囊內(nèi)的壓力控制在25mmHg以下，因?yàn)闅饽覂?nèi)的壓力與氣管黏膜的灌注值存在以下關(guān)系：氣囊內(nèi)的壓力在17cmH2O、34cmH2O、73cmH2O，氣管黏膜的灌注現(xiàn)象分別會(huì)出現(xiàn)灌注正常、灌注減少、灌注阻斷，正常氣管黏膜內(nèi)的毛細(xì)血管的壓力大約在18mmHg，淋巴管壓力為5mmHg，所以氣囊內(nèi)的壓力應(yīng)該控制在25mmHg以下，因?yàn)槿绻麣饽覂?nèi)的壓力過(guò)高超出淋巴管內(nèi)的壓力時(shí)會(huì)引起淋巴管的回流受阻，引起水腫，當(dāng)超出18mmHg時(shí)，則會(huì)引起氣管黏膜內(nèi)的毛細(xì)血管的血液回流受阻，引起水腫。同時(shí)很多研究發(fā)現(xiàn)，即使是氣囊的壓力在正常的范圍內(nèi)，患者在術(shù)后也會(huì)出現(xiàn)喉痛以及聲音嘶啞的現(xiàn)象，這說(shuō)明了導(dǎo)致黏膜損傷的原因不僅是氣囊的壓力而且與氣囊的壓迫時(shí)間關(guān)系密切。

4 解決的辦法

4.1 操作輕柔，插入的深度合適

臨床醫(yī)護(hù)人員在操作時(shí)一定要?jiǎng)幼鬏p柔，不要急于插管，首先預(yù)算一下應(yīng)該插入的深度，一定要帶有刻度的導(dǎo)管進(jìn)行插管，對(duì)懷疑氣管內(nèi)存在占位性病變的患者，一定要在纖維支氣管鏡引導(dǎo)下進(jìn)行操作。

4.2 定時(shí)的充氣放氣

氣囊充氣后，如果氣囊長(zhǎng)時(shí)間壓迫氣管黏膜會(huì)導(dǎo)致黏膜血液循環(huán)障礙，所以氣囊一定要按一定的時(shí)間進(jìn)行放氣。但是部分醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為，氣囊定時(shí)的充氣放氣是不必要的，其理論依據(jù)為：在氣囊放氣充氣后，臨床醫(yī)護(hù)人員很容易忽視調(diào)整氣囊的壓力，反而由于氣囊的壓力過(guò)高更容易損傷器官黏膜；對(duì)于危重患者，其肺泡的通氣基本完全依賴于機(jī)械通氣，如果氣囊放氣后會(huì)導(dǎo)致肺泡通氣嚴(yán)重不足，危機(jī)患者的生命。

4.3 影響氣囊內(nèi)的壓力因素對(duì)氣管黏膜損傷的機(jī)制及解決方法

囊內(nèi)壓力過(guò)高是產(chǎn)生插管并發(fā)癥的主要原因，臨床研究發(fā)現(xiàn)，影響囊內(nèi)壓的因素主要有[3]：氣囊的直徑與氣管直徑的關(guān)系，當(dāng)氣囊的直徑大于氣管的直徑時(shí)，氣囊由于受到外來(lái)的壓力作用，其囊內(nèi)的壓力必然增高；氣道壓力對(duì)氣囊充氣壓力的影響：當(dāng)吸氣壓峰值(PIPs)很高時(shí)，現(xiàn)有的低壓氣囊在壓力較低時(shí)不能有效封閉氣管，而PIPs高時(shí)對(duì)氣道封閉性的要求增加，因此需增加囊內(nèi)壓；自封作用：當(dāng)氣道壓力超過(guò)基準(zhǔn)充氣壓力時(shí)，囊內(nèi)壓開(kāi)始上升，由于囊內(nèi)壓的增加即使不額外充氣，氣囊也將自動(dòng)對(duì)氣道壓力的增加進(jìn)行補(bǔ)償，增加的氣道壓力便透過(guò)柔軟的氣囊壁進(jìn)入氣囊，使囊內(nèi)壓力和氣道壓力平衡。隨著氣管壓力的待續(xù)上升，氣囊內(nèi)氣體從高壓區(qū)(氣囊遠(yuǎn)端)向低壓區(qū)(氣囊近端)流動(dòng)，使囊內(nèi)氣體重新分配，即氣體從氣囊遠(yuǎn)端向氣囊近端擠壓，結(jié)果使氣囊變成遠(yuǎn)端小近端大的圓錐形。解決的辦法[4]：目前臨床較為常用的是采用最小封閉壓與最小封閉容積的辦法：最小封閉壓是指有效封閉氣管與氣囊間隙的最小壓力。正壓通氣時(shí)，吸氣末氣道壓力達(dá)到最大時(shí)，氣管內(nèi)徑受壓力作用達(dá)到最大，此時(shí)能夠有效封閉氣道的最小壓力為MOP。相應(yīng)的容積為“最小封閉容積(MOV)”。

總之，氣管插管黏膜損傷原因是多方面的。需認(rèn)真分析，采取上述綜合防范措施，才能有效地避免吸痰可能造成的損傷。對(duì)于反復(fù)出血不止者，應(yīng)行纖支鏡檢查以明確出血部位及原因，監(jiān)測(cè)出凝血時(shí)間，排除出血性疾病可能。

[1] 高樹(shù)海,郭加書(shū),黃金劍,等.雙囊單腔氣管導(dǎo)管對(duì)氣管黏膜的保護(hù)作用[J].濰坊醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2005,27(1):34-35.

[2] 宋燕波.機(jī)械通氣病人的氣管插管護(hù)理[J].實(shí)用護(hù)理雜志,1997, 13(4):176-177.

[3] 劉淑紅,李麗.氣管插管內(nèi)吸引和氣管切開(kāi)套管內(nèi)吸引的深度[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)護(hù)理分冊(cè),2002,21(12):568.

[4] 肖芳紅,李智娟,楊菊妃.經(jīng)鼻氣管插管吸痰方法的臨床研究[J].臨床護(hù)理雜志,2005,4(4):1.

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1671-8194（2013）23-0101-02