馬明輝 兆 勇 劉喜才

（本溪市中心醫(yī)院普外腫瘤二病房，遼寧 本溪 117000）

急性腸系膜缺血性疾病18例診治體會(huì)

馬明輝 兆 勇 劉喜才

（本溪市中心醫(yī)院普外腫瘤二病房，遼寧 本溪 117000）

目的總結(jié)腸系膜缺血性疾病的診治體會(huì)。方法回顧性分析我院2007年7月至2011年7月收治18例腸系膜缺血性疾病患者的診治經(jīng)過(guò)。結(jié)果本組患者均經(jīng)手術(shù)證實(shí)為腸系膜缺血性疾病。其中術(shù)前明確診斷者8例，術(shù)中證實(shí)14例，術(shù)后死亡2例。結(jié)論腸系膜缺血性疾病發(fā)病迅速，早期診治，早期治療預(yù)后良。

腸系膜血管；缺血；血栓形成；腸壞死

急性腸系膜缺血性疾?。ˋcutemesenteric ischemia，AMI）是指臨床上以急腹癥為主要表現(xiàn)的腸系膜動(dòng)脈或靜脈的連續(xù)性受到破壞的一大類(lèi)疾病，包括急性腸系膜動(dòng)脈血栓栓塞及血栓形成，腸系膜靜脈血栓形成及非阻塞性腸系膜缺血。過(guò)去呈被認(rèn)為是少見(jiàn)病，但近年來(lái)隨著心血管疾病的逐年上升，此病發(fā)病次數(shù)呈逐漸增多的趨勢(shì)，是急腹癥中較難診斷卻發(fā)病兇險(xiǎn)的疾病。延誤治療，釀成不良后果，甚至危及生命。我院2007年7月至2011年7月間共收治明確診斷的急性腸系膜缺血性疾病18例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組18例中，男13例，女5例。年齡45～74歲，平均69.4歲。臨床表現(xiàn)：18例中急性腹痛17例，惡心嘔吐7例，腹脹，5例，暗黑色血便5例，腹瀉4例，腹穿抽出血性腹水4例，腹膜刺激征4例。伴隨疾?。悍款?例，肝硬化合并門(mén)脈高壓5例，冠心病4例，下肢動(dòng)脈硬化閉塞3例，結(jié)腸腫瘤術(shù)后2例。

1.2 實(shí)驗(yàn)室檢查

血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)在10×109/L以上14例，生化檢查異常呈現(xiàn)多樣性：天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶、堿性磷酸酶、血淀粉酶等。凝血功能改變中多表現(xiàn)在PT值縮短，F(xiàn)bi值升高，所有病例D-二聚體升高。

1.3 影像學(xué)檢查

B超檢查：腹腔積液5例，腸系膜上動(dòng)脈無(wú)血流1例（8%）。立位腹部平片：腸管擴(kuò)張伴液平面3例。CT檢查：平掃CT顯示腸管水腫，腸管擴(kuò)張4例，腸系膜血管上動(dòng)靜脈增強(qiáng)CT顯示腸系膜上動(dòng)脈血栓形成5。血管照影：顯示腸系膜上動(dòng)脈血栓形成7例。

1.4 診斷

本組18例病例，術(shù)前經(jīng)增強(qiáng)CT及血管照影確診11例，3例術(shù)前考慮急性闌尾炎，2例術(shù)前考慮上消化道穿孔術(shù)，1例考慮腸系膜靜脈血栓形成導(dǎo)致腹膜炎剖腹探查得以證實(shí)，1例術(shù)前診斷為急性胰腺炎。

1.5 治療

18例病中3例經(jīng)介入下溶栓后置支架好轉(zhuǎn)，4例介入下溶栓無(wú)效而行開(kāi)腹手術(shù)，4例術(shù)中行腸系膜上動(dòng)脈切開(kāi)取血栓，14例術(shù)中行懷死小腸切除術(shù)，2例合并行右半結(jié)腸切除術(shù)，6例行小腸造瘺術(shù)，9例行一期腸吻合術(shù)。

2 預(yù) 后

18例病例中，3例介入支架治療隨訪至今未在發(fā)病，15例手術(shù)患者，2例因保留小腸不足100cm，并切除右半結(jié)腸者出現(xiàn)一定程度的短腸綜合癥，而定期行胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療，11例患者因手術(shù)保留小腸長(zhǎng)度＞100cm并保留回盲瓣預(yù)后良好，2例死亡病例中1例因感染中毒性休克，腎衰竭死亡，1例術(shù)后第12天突發(fā)肺梗死亡。

3 討 論

急性腸系膜缺血性疾病發(fā)病急驟，臨床表現(xiàn)呈多樣行，病情兇險(xiǎn)，誤診率高，預(yù)后差。本組18例患者中17例曾誤診為其他急腹癥，誤診率高，病死率文獻(xiàn)報(bào)道為33%。發(fā)病機(jī)理如下[3]：①腸系膜動(dòng)脈栓塞：栓子多來(lái)源于心臟，也可來(lái)源于近端大動(dòng)脈內(nèi)粥樣硬化斑塊脫落。患者既往多有高血壓、冠心病及房顫病史或近期有其他臟器栓塞史。②腸系膜動(dòng)脈血栓形成：多在腸系膜動(dòng)脈粥樣硬化或其他血管病變的基礎(chǔ)上形成，患者多有高血壓、高凝狀態(tài)或紅細(xì)胞增多癥等病史。③腸系膜靜脈血栓形成：可繼發(fā)于腹腔感染、肝硬化門(mén)靜脈高壓所致的血流淤滯、高凝狀態(tài)和創(chuàng)傷等口。④非閉塞性腸系膜缺血：可見(jiàn)于腸系膜血管在原有狹窄性病變基礎(chǔ)上的灌注壓急劇降低或腸系膜血管痙攣。多見(jiàn)于心力衰竭、休克、缺氧及血管收縮劑應(yīng)用不當(dāng)?shù)?。⑤少?jiàn)惡性腫瘤轉(zhuǎn)移癌栓栓塞：腹腔惡性腫瘤癌栓經(jīng)回流靜脈栓塞腸系膜下靜脈及其分支，導(dǎo)致腸管回流障礙而至壞死。

早期發(fā)現(xiàn)該病并實(shí)施有效干預(yù)是直接影響預(yù)后的首要因素，筆者認(rèn)為無(wú)法用常見(jiàn)急腹癥所解釋的急性腹痛，尤其是早期出現(xiàn)的明顯的腹痛癥狀與不明顯的腹部、體征，結(jié)合患者的基礎(chǔ)疾病諸如房顫、肝硬化門(mén)脈高壓、腹部惡性腫瘤等易于發(fā)生血栓形成和血管栓塞的疾病，應(yīng)該首先想到該疾病的可能。

通常血液化驗(yàn)對(duì)腸系膜缺血性疾病的診斷沒(méi)有幫助，代謝性酸中毒以及血清乳酸水平升高可用來(lái)判定存在腸壞死，但往往是疾病晚期的表現(xiàn)。立位腹平片診斷價(jià)值有限，文獻(xiàn)報(bào)道[4]僅有5%患者表現(xiàn)殊的腸缺血征象：腸腔出現(xiàn)指壓征提示腸黏膜缺血，腸壁水腫或門(mén)靜脈游離氣體是腸系膜靜脈血栓形成所導(dǎo)致的腸梗死的特征性表現(xiàn)。超聲對(duì)腹腔積液的診斷比較敏感，結(jié)合腹腔穿刺抽液性狀對(duì)診斷該病有幫助。腸系膜增強(qiáng)ct及選擇性腸系膜上動(dòng)脈照影在該病的早期診斷手段中，具有舉足輕重的位置，并對(duì)疾病的下一步治療手段的選擇上起到很大的作用。

急性腸系膜缺血性疾病的治療應(yīng)根據(jù)患者腸系膜血管栓塞程度及血栓形成時(shí)間而采取不同的治療措施。對(duì)于就診及時(shí)、早期明確診斷且尚未發(fā)生腸壞死者，可以采用全身或介人性局部溶栓[5]、手術(shù)取出栓子或血管成形術(shù)等治療[6，7]。對(duì)于病史短（＜10h）的腸系膜動(dòng)脈栓塞，可行經(jīng)皮腸系膜動(dòng)脈導(dǎo)管溶栓治療，可一期行狹窄動(dòng)脈支架治療。但對(duì)于病史較長(zhǎng)（＞10h）者，因有腸壞死的可能，應(yīng)以開(kāi)腹行手術(shù)治療為宜[8]。筆者術(shù)中取出腸系膜動(dòng)脈血栓后常規(guī)向腸系膜上動(dòng)脈注入適量尿激酶，進(jìn)一步挽救可能復(fù)活的腸管，對(duì)減少短腸綜合癥起到一定的效果。

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