董陳誠 鐘 漓* 田小林 龐凌坤

（桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院胃腸外科，廣西 桂林 541001）

175例腹壁切口疝的外科治療體會

董陳誠 鐘 漓* 田小林 龐凌坤

（桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院胃腸外科，廣西 桂林 541001）

目的探討不同方法治療腹壁切口疝的情況，總結(jié)治療經(jīng)驗(yàn)。方法對我院2008年2月至2012年2月間進(jìn)行手術(shù)治療的175例腹壁切口疝患者進(jìn)行系統(tǒng)性回顧性研究。結(jié)果腹腔鏡下切口疝修補(bǔ)術(shù)（LVHR）組的預(yù)后好于開放式腹壁切口疝修補(bǔ)法（OVHR）組；開放式腹壁切口疝修補(bǔ)法（OVHR）組的預(yù)后好于單純縫合修補(bǔ)法組。結(jié)論腹腔鏡下切口疝修補(bǔ)術(shù)（LVHR）在我國開展的潛力無限。

腹壁切口疝；手術(shù)；治療

腹腔鏡下腹壁切口疝修補(bǔ)術(shù)（laparoscopic ventral hernia repair，LVHR）為近年來省級醫(yī)院開展起來的以O(shè)VHR的術(shù)式為基礎(chǔ)的“后入路”腹腔內(nèi)修補(bǔ)法，其創(chuàng)傷小，恢復(fù)快同時(shí)降低了手術(shù)本身引起的并發(fā)癥[1]。我院為桂林地區(qū)最大的一家三級甲等教學(xué)醫(yī)院，此類手術(shù)開展較多，技術(shù)相對成熟。為了豐富IH治療的相關(guān)文獻(xiàn)資料，總結(jié)治療經(jīng)驗(yàn)，特開展此次臨床研究。

筆者對桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院胃腸外科自2008年2月至2012年2月間進(jìn)行手術(shù)治療的175例IH患者進(jìn)行系統(tǒng)性回顧性研究，其中單純縫合術(shù)42例，腹腔鏡下腹壁切口疝修補(bǔ)術(shù)49例，開放式腹壁切口疝修補(bǔ)法84例?，F(xiàn)將研究結(jié)果總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次所選腹壁切口疝的患者樣本均為經(jīng)我科手術(shù)治療的患者，共175例。其中男性患者61例，女性患者114例，年齡在23～72歲，平均年齡為，67.21歲。腹壁缺損大小介于1.5cm×2.0cm和15.4cm× 17.1cm之間（平均為98.37cm2）。單純縫合術(shù)組42例，其中男性患者17例，女性患者25例，年齡在32～51歲，平均年齡為47.11歲。腹腔鏡下切口疝修補(bǔ)術(shù)（LVHR）組共49例，其中男性患者19例，女性患者30例，年齡在23～70歲，平均年齡為62.75歲。開放式腹壁切口疝修補(bǔ)法（OVHR）組84例，其中男性患者25例，女性患者59例，年齡在34～59歲，平均年齡為49. 80歲。

取95%的可信區(qū)間：三組數(shù)據(jù)在性別、年齡的差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 手術(shù)方式選擇

①單純縫合修補(bǔ)法組：a.手術(shù)方式選擇標(biāo)準(zhǔn)：本組患者腹壁缺損在5cm以下，預(yù)期應(yīng)用單純縫合修補(bǔ)法治療復(fù)發(fā)率較低者，患者同意應(yīng)用單純縫合修補(bǔ)法，愿意承擔(dān)手術(shù)造成的各種并發(fā)癥。b.手術(shù)步驟：切除原切口周圍的瘢痕，分離腹壁各層組織，暴漏切開疝的疝環(huán)，從疝環(huán)邊緣開始向周圍分離肌筋膜層5cm左右，游離出疝囊，游離腹腔內(nèi)疝和引起癥狀的粘連，疝囊處理完畢后應(yīng)用單純連續(xù)縫合法修復(fù)。②開放式腹壁切口疝修補(bǔ)法（OVHR）組：a.手術(shù)方式選擇標(biāo)準(zhǔn)：本組患者腹壁缺損在5cm以上，應(yīng)用單純縫合修補(bǔ)法無法徹底治愈（或復(fù)發(fā)率較高）者，患者同意應(yīng)用開放式腹壁切口疝修補(bǔ)法且不同意應(yīng)用腹腔鏡下切口疝修補(bǔ)術(shù)，愿意承擔(dān)多出普通手術(shù)的費(fèi)用，愿意承擔(dān)手術(shù)造成的各種并發(fā)癥。b.手術(shù)步驟：解剖出皮膚、皮下組織和疝囊；還納疝內(nèi)容物；游離腹壁和腹腔內(nèi)及疝環(huán)部位的粘連，游離范圍超過缺損邊緣3cm以上；通過測量疝環(huán)，剪裁出合適的補(bǔ)片大小，將防粘連面朝向腹腔；補(bǔ)片的邊緣留置4根懸吊縫線，覆蓋補(bǔ)片于缺損部位。在腹壁上選取合適的位置應(yīng)用穿刺針拉出預(yù)留的懸吊縫線于皮膚上，拉緊穿出的縫線；補(bǔ)片應(yīng)貼緊腹壁并充分展開；將懸吊縫線打結(jié)于皮下組織內(nèi)；放置引流管，應(yīng)用間斷縫合法進(jìn)行縫合。③腹腔鏡下切口疝修補(bǔ)術(shù)（LVHR）組：a.手術(shù)方式選擇標(biāo)準(zhǔn)：本組患者腹壁缺損在5cm以上，應(yīng)用單純縫合修補(bǔ)法無法徹底治愈（或復(fù)發(fā)率較高）者，患者同意應(yīng)用腹腔鏡下切口疝修補(bǔ)術(shù)，愿意承擔(dān)多出普通手術(shù)的費(fèi)用，愿意承擔(dān)手術(shù)造成的各種并發(fā)癥。b.手術(shù)步驟：常規(guī)建立氣腹；應(yīng)用開放式方法放置第一個(gè)套管，起到避免損傷疝內(nèi)容物及腸管的目的；把腹腔鏡置入，先探查無誤后置入其他套管于腹壁切口疝對側(cè)的腹壁，套管與套管之間應(yīng)保持一定的間距，避免操作時(shí)相互干擾；松解腹壁切口疝部位下方的腹膜和周圍組織腸管及大網(wǎng)膜之間的粘連；應(yīng)用超聲刀津貼腹壁游離腹腔粘連，同時(shí)注意通過腹壁外側(cè)進(jìn)行觸摸并按壓腹壁來改變疝缺損的位置，操作過程中避免損失腸管；游離腹壁切口疝周圍6cm以上的范圍，仔細(xì)檢查，確定所有腹壁缺損部位均被游離；清除缺損部位的脂肪組織；測量腹壁切口疝的大小選用合適的補(bǔ)片（我們所選補(bǔ)片均超過缺損邊緣6cm以上，并將補(bǔ)片防粘連面對準(zhǔn)腹腔）；通過套管講卷曲的補(bǔ)片送入腹腔；應(yīng)用不可吸收線固定補(bǔ)片的周圍；應(yīng)用穿刺針穿出不可吸收線，將其固定在腹壁上（操作過程中應(yīng)計(jì)算好位置）；應(yīng)用腔內(nèi)縫合器固定補(bǔ)片；通過釘槍固定補(bǔ)片于筋膜組織和肌肉上；放出腹腔內(nèi)氣體，縫合套管缺損處；術(shù)后常規(guī)應(yīng)用腹帶收緊腹部10周以上，對于術(shù)后腹部疼痛等情況給予合理的對癥處理。

2 結(jié) 果

所有患者均手術(shù)順利，無術(shù)中中轉(zhuǎn)者。三組術(shù)后第一天，第二天，第三天疼痛評分具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。

單純縫合修補(bǔ)法組術(shù)后發(fā)生縫合區(qū)感染血腫及隨訪6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)者共11例（占總數(shù)的26.2%）；單純縫合修補(bǔ)法組術(shù)后發(fā)生縫合區(qū)感染血腫及隨訪6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)者共11例（占總數(shù)的26.2%）；開放式腹壁切口疝修補(bǔ)法（OVHR）組術(shù)后發(fā)生縫合區(qū)感染血腫及隨訪6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)者共12例（占總數(shù)的14.3%）；腹腔鏡下切口疝修補(bǔ)術(shù)（LVHR）組術(shù)后發(fā)生縫合區(qū)感染血腫及隨訪6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)者共2例（占總數(shù)的4.1%）；三組比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）提示：腹腔鏡下切口疝修補(bǔ)術(shù)（LVHR）組的預(yù)后好于開放式腹壁切口疝修補(bǔ)法（OVHR）組；開放式腹壁切口疝修補(bǔ)法（OVHR）組的預(yù)后好于單純縫合修補(bǔ)法組。

3 討 論

腹壁切口疝（incisional hernia，IH）是常見的腹部外科手術(shù)并發(fā)癥[2]。我國對其發(fā)生率尚無權(quán)威資料說明，但歐美國家文獻(xiàn)記載其發(fā)生率可達(dá)5%～15%。德國研究表明其年IH發(fā)生數(shù)為5萬例左右，美國同類報(bào)道也說明其每年新出現(xiàn)45萬例IH患者[3]。我國醫(yī)療技術(shù)和設(shè)備的整體水平比不上歐美國家，鑒于發(fā)達(dá)國家同類手術(shù)術(shù)后IH發(fā)生率較高，可想而知，我國IH的發(fā)生率也不至于太低，同時(shí)我國人口基數(shù)較大，故總發(fā)病人數(shù)必然居高不下。因此結(jié)合我國實(shí)際，開展關(guān)于IH治療的研究是非常有意義的，可以幫助我國IH患者減輕因疾病帶來的痛苦。

IH保守治療難以治愈，一般均應(yīng)進(jìn)行手術(shù)治療[4]。目前國際上通用三種手術(shù)方式來治療IH，分別為單純縫合修補(bǔ)法，開放式腹壁切口疝修補(bǔ)法（open ventral/incisional hernia repair，OVHR），腹腔鏡下切口疝修補(bǔ)術(shù)（laparoscopic ventral/incisional hernia repair，LVHR）。單純縫合修補(bǔ)法是臨床上最常用的治療IH的方法，手術(shù)難度小，技術(shù)已經(jīng)成熟，但是其術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，有資料表明其復(fù)發(fā)率可達(dá)50%左右[5]。伴隨各種生物補(bǔ)片的發(fā)展，OVHR的手術(shù)開展越來越多，其治療效果和術(shù)后復(fù)發(fā)率顯著下降，但由于其手術(shù)術(shù)式較多，每種術(shù)式均有其局限性，常規(guī)認(rèn)為包括Onlay、Inblay、Sublay、IPOM四種手術(shù)方式。Onlay由于其復(fù)發(fā)率＞20%，已經(jīng)基本不再采用。Sublay操作步驟比較復(fù)雜，因手術(shù)對患者造成的創(chuàng)傷較大，術(shù)后腹壁疼痛、感染及積液的發(fā)生率較高，在對IH的治療上選擇應(yīng)用比較局限。IPOM為腹腔內(nèi)放置補(bǔ)片修補(bǔ)法，可用于治療腹腔內(nèi)粘連不重，但疝環(huán)較大，腹膜存在缺損的IH患者，術(shù)中不必切除疝囊組織，且國內(nèi)外同行均通過補(bǔ)片邊緣重疊5cm以上來降低術(shù)后再次IH的發(fā)生率，其應(yīng)用越來越多，預(yù)后相對Onlay、Inblay、Sublay均有明顯改良，但是IPOM要求補(bǔ)片與腹腔直接接觸，對補(bǔ)片的材料及制作難度需求比較苛刻，從而因補(bǔ)片材料而增加的手術(shù)費(fèi)用較Onlay、Inblay、Sublay明顯增加，其因?yàn)楣潭ㄑa(bǔ)片給腹壁和其內(nèi)組織造成更大的損傷。目前同行已經(jīng)達(dá)成共識：缺損低于5cm的IH可應(yīng)用單純縫合修補(bǔ)法，5cm以上需采用OVHR，10cm以上應(yīng)采用OVHR中的IPOM進(jìn)行手術(shù)治療。

腹腔鏡應(yīng)用于腹壁切口疝的治療在我國已經(jīng)展開多年，我科絕大多數(shù)醫(yī)師已經(jīng)在大量臨床實(shí)踐的基礎(chǔ)上熟練掌握此門技術(shù)。國內(nèi)外尚無充足的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明LVHR優(yōu)于OVHR，但在我們臨床實(shí)踐的基礎(chǔ)上發(fā)現(xiàn)在患者經(jīng)濟(jì)條件允許的情況下LVHR的術(shù)后疼痛和復(fù)發(fā)率要遠(yuǎn)低于單純縫合法和OVHR。相信隨著我國經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，LVHR的應(yīng)用會越來越廣泛，逐漸從省級醫(yī)院到市縣級醫(yī)院開展。

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1671-8194（2013）15-0176-02

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