張俊玲

（鐵嶺衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院，遼寧 鐵嶺112008）

抗高血壓藥物的不良反應(yīng)及如何處理

張俊玲

（鐵嶺衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院，遼寧 鐵嶺112008）

目的通過分類總結(jié)各類抗高血壓藥物的不良反應(yīng)及如何處理。方法收集臨床資料和查閱文獻，采用綜合歸納的分析方法。結(jié)果分析出各類抗高血壓藥物均存在不同程度的不良反應(yīng)。結(jié)論正確地選用抗高血壓藥物，通過更換藥物、減少劑量或聯(lián)合用藥等方法，減少藥物的不良反應(yīng)，能夠給患者正確的用藥指導(dǎo)，保證患者用藥安全。

抗高血壓藥；不良反應(yīng)；如何處理

目前，我國臨床常用的抗高血壓藥包括腎上腺素受體阻斷藥、利尿藥、腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制藥，鈣通道阻滯藥，此類藥物一般都需長期用藥，因此了解其不良反應(yīng)并進行適當(dāng)處理，才能保證患者安全合理用藥。

1 腎上腺素受體阻斷藥

1.1 β受體阻斷藥

JNC7指南（美國高血壓預(yù)防、檢測、評估和治療聯(lián)合委員會第7次報告）建議β受體阻斷藥的強指征為心梗后高血壓，高血壓合并心絞痛、心力衰竭、快速性心律失常[1]。①誘發(fā)支氣管痙攣：原有支氣管哮喘的患者，服用β受體阻斷藥（如心得安）后，可加重哮喘癥狀，甚至引起哮喘持續(xù)狀態(tài)。處理：有支氣管哮喘病史患者禁用心得安，慎用其他選擇性β1受體阻斷藥。②心臟抑制，心率減慢：服用β受體阻斷藥（如美多心胺等）易出現(xiàn)竇房結(jié)抑制或房室傳導(dǎo)阻滯。心率若低于40次/min會導(dǎo)致其他病癥。所以，要從極低劑量開始緩慢增加劑量進行治療。處理：禁用于Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯、急性心力衰竭心率低于50次/分的患者。③誘發(fā)心絞痛：長期服用β受體阻斷藥（如心得安等），能降低心肌收縮力，降低心肌耗氧量，若突然停藥能誘發(fā)心絞痛發(fā)作。處理：不可突然停藥，慎用于冠心病患者。④脂質(zhì)代謝異常：β受體阻斷藥長期用藥可升高血漿三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白（LDL-C）和降低高密度脂蛋白（HDL-C）。處理：血脂異常者禁用。⑤影響糖代謝：β受體阻斷藥能誘發(fā)低血糖，能延緩使用胰島素后血糖水平的恢復(fù)，還會掩蓋低血糖癥狀如心悸等。處理：低血糖患者慎用。⑥停藥反跳現(xiàn)象：長期應(yīng)用β受體阻斷藥突然停藥血壓可能會突然升高，出現(xiàn)嚴(yán)重的高血壓危象，原來病癥加重，甚至產(chǎn)生急性心肌梗死和猝死，此種現(xiàn)象稱為反跳現(xiàn)象[2]。處理：長期服用β受體阻斷藥應(yīng)避免驟然停藥，以防血壓反跳發(fā)生“停藥綜合征”，需要停藥時要在醫(yī)生指導(dǎo)下逐漸減量。⑦中樞神經(jīng)系統(tǒng)：服用心得安時，有些患者可出現(xiàn)失眠、乏力、記憶力下降、注意力不集中等表現(xiàn)。處理：駕駛員或高空作業(yè)的患者應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下更換其他抗高血壓藥物。⑧性功能障礙：男性多見。降壓藥中，導(dǎo)致男性勃起功能障礙（ED）的主要有β受體阻斷藥和利尿藥，所以服用此類藥時，應(yīng)注意男性患者的性功能改變。處理：避免將引起性功能障礙的抗高血壓藥同用。對于中老年患者，盡量選用對性功能影響較小或有促進作用的血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)化酶抑制藥（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體（AT1）阻斷藥（ARBs）。

1.2 α1受體阻斷藥

包括哌唑嗪、特拉唑嗪等。α1受體阻斷藥可引起“首劑現(xiàn)象”，部分患者首次用藥后可出現(xiàn)嚴(yán)重的直立性低血壓（體位性低血壓），服利尿藥患者特別顯著，癥狀為心悸、出汗、頭暈、昏倒在地等癥狀，可引起死亡。多發(fā)生在用藥后1h內(nèi)。處理：從小劑量開始，一般為常規(guī)劑量的1/4～1/2，如哌唑嗪首次劑量減為0.5mg，可根據(jù)病情的需要再逐漸增加劑量。臥位或睡前服用，并注意夜間盡量避免起床，準(zhǔn)備站立或起床時動作要緩慢。α1受體阻斷藥與β受體阻斷藥或利尿藥合用時首次最好在醫(yī)生的監(jiān)護下應(yīng)用。若發(fā)生了首劑現(xiàn)象，應(yīng)立即停藥并臥床休息。

2 利尿藥

最新美國JNC7仍把噻嗪類列為一線降壓藥[3]。JNC7指南指出：在無強制治療指征的1級高血壓患者推薦大多數(shù)使用噻嗪類利尿藥，單獨或者與其他降壓藥物聯(lián)合使用。常用雙氫克尿噻、呋噻米等不良反應(yīng)如下：

2.1 低血鉀癥 、低血鈉癥

大劑量使用促使腎臟排鈉、排鉀作用較強，引起血鉀降低。研究表明，低血鉀癥可提高心血管病發(fā)生率和病死率。處理：如果和使血鉀輕度升高的降壓藥血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)化酶抑制藥（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體（AT1）阻斷藥（ARBs）合用，則不需補鉀。血鉀較低者可與保鉀利尿藥氨體舒通合用以避免發(fā)生低血鉀，必要時需要補緩釋鉀片。

2.2 血漿膽固醇升高

短期使用可使總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）升高。處理：對血脂偏高者可與他汀類同服。

2.3 高血糖

大量長期服用會使血糖明顯升高，糖耐量降低或新發(fā)糖尿病增多。

2.4 高尿酸血癥、痛風(fēng)

小劑量可干擾腎小管排泄尿酸，升高血尿酸。少數(shù)患者可誘發(fā)尿酸性腎病、痛風(fēng)結(jié)節(jié)，導(dǎo)致腎衰。處理：可同服別嘌醇。

2.5 高鈣血癥

噻嗪類利尿藥可提高遠曲小管重吸收鈣，腎功不全患者可誘發(fā)高鈣血癥。

2.6 減少白細胞、血小板減少性紫癜、急性胰腺炎、甲亢、膽汁淤積型肝炎。處理：用藥期間應(yīng)定期監(jiān)測血清電解質(zhì)情況。對伴有高血脂、糖尿病、痛風(fēng)、肝硬化和肝昏迷、腎功能減退的高血壓患者慎用雙氫克尿噻。

3 腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制藥

3.1 血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)化酶抑制藥（ACEI）

JNC7治療指南建議ACE抑制藥用于高血壓伴有心功能不全、收縮性心力衰竭、冠心?。òㄐ募」Ｋ篮蠡颊撸?、糖尿病性及非糖尿病性腎臟病變者。①呼吸系統(tǒng)：刺激性干咳，女性和老人多見。 常用卡托普利、依那普利等。有些患者癥狀輕或連續(xù)服藥后會隨著用藥時間增加逐漸減輕而消失，有些患者無法耐受。處理：能耐受者不用停藥，不能耐受者可換成血管緊張素Ⅱ受體（AT1）阻斷藥（ARBs）。②高血鉀癥：一般不會引起，但伴有腎功能不良者，與保鉀利尿藥合用時會使血鉀輕度升高，須謹(jǐn)慎。血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)化酶抑制藥（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體（AT1）阻斷藥（ARBs）是高血壓合并糖尿病腎病的首選藥，但嚴(yán)重腎功能不全（血肌酐＞3mg/dl）時，ACEI或ARBs會因為阻斷醛固酮而導(dǎo)致高血鉀，所以應(yīng)慎用。處理：與噻嗪類利尿藥同服。③腎臟：高鉀血癥、蛋白尿、腎功能減退、腎功能惡化。處理：禁用于雙側(cè)腎動脈狹窄、服用ACE抑制藥導(dǎo)致腎功能明顯惡化者。 慎用于腎功能減退者，腎功能不全者。④心血管系統(tǒng)：心臟抑制，低血壓。 引起冠脈供血不足，引起Ⅱ度竇房傳導(dǎo)阻滯。處理：與開始用藥劑量過大有關(guān)，應(yīng)小劑量開始，逐漸加大劑量。服用ACEI前避免過度利尿。禁用于嚴(yán)重主動脈狹窄、梗阻性心肌病、低血壓患者。⑤血管神經(jīng)性水腫 引起喉頭水腫可致命。處理：若發(fā)生立即停藥。⑥血液系統(tǒng)：大劑量可致白細胞減少，嗜酸性粒細胞增多。少見，多發(fā)生在用藥后1周到3個月內(nèi)，嚴(yán)重可引起死亡。處理：用藥期間監(jiān)測白細胞。若發(fā)現(xiàn)白細胞減少，應(yīng)立即停藥，必要時服利血生等升高白細胞的藥物，同時配合抗感染對癥治療。⑦產(chǎn)科：使胎兒發(fā)育異常，在妊娠中期和末期使用，會引起胎兒顱蓋及肺發(fā)育不全、生長遲緩甚至引起胎兒死亡。處理：孕婦禁用。⑧其他：消化系統(tǒng)主要是肝毒性、味覺異常，胃腸道紊亂，停藥可恢復(fù)。皮疹、瘙癢等過敏反應(yīng)及味覺、嗅覺缺失異常、脫發(fā)等不良反應(yīng)較為常見。

3.2 血管緊張素Ⅱ受體（AT1）阻斷藥（ARBs）

不良反應(yīng)較輕而短暫，偶有頭疼、胃腸不適，易致胎兒畸形。處理：妊娠及哺乳期婦女禁用。用藥期間應(yīng)慎用保鉀利尿藥及補鉀藥。

4 鈣通道阻滯藥 (CCB)

鈣通道阻滯藥屬于一線降壓藥。我國高血壓患者有一半以上采用鈣通道阻滯藥。JNC7推薦鈣通道阻滯藥用于老年人高血壓、單純收縮期高血壓、高血壓合并心絞痛或周圍動脈疾患[4]。

4.1 二氫吡啶類

①現(xiàn)多使用長效制劑硝苯地平控釋片和第二、三代鈣通道阻滯藥，常見不良反應(yīng)為初用者顏面潮紅、頭痛、心悸、口干等，皆不嚴(yán)重。處理：顏面潮紅、頭痛的癥狀是藥物擴張血管所引起，隨用藥時間的延長，癥狀能減輕或消失，如果癥狀明顯或患者不能耐受，可換其他降壓藥物。②脛前踝部水腫：較常見，多數(shù)在服藥后數(shù)天甚至半年到一年以后才出現(xiàn)，一般臥床休息后可以消失，久用能引起水鈉潴留。處理：與噻嗪類利尿藥、ACEI或ARBs合用，可以減輕或消除水腫，現(xiàn)多推薦使用緩釋片劑。③體位性低血壓：少見，常發(fā)生在與其他抗高血壓藥合用時，老年多見。處理：患者在用藥后變換體位時，減慢速度可避免，必要時減少藥物用量。

4.2 非二氫吡啶類

①抑制心臟：代表藥物有維拉帕米和地爾硫卓。能減弱心肌收縮力，并引起心率減慢和房室傳導(dǎo)阻滯。與β受體阻斷藥同用、或竇房結(jié)、房室結(jié)功能障礙可發(fā)生，若發(fā)生應(yīng)停藥或減量。處理：禁用于竇房結(jié)、房室結(jié)病變及心率緩慢者。避免和β受體阻斷藥同用，以免加重或誘發(fā)抑制心臟。②便秘：維拉帕米能引起頑固性便秘，應(yīng)格外注意。處理：與中藥緩瀉藥物同用可減輕癥狀，必要時可換別的抗高血壓藥。

[1] Reiter MJ.Drug class specifity:β blockers[J].Progr Cardiovasc Dis,2004,47(1):11.

[2] 王雯佶,劉皋林.群多普利在心血管疾病中的應(yīng)用[J].國外醫(yī)學(xué)·藥學(xué)分冊,2000,27(1):7.

[3] Joint National Committee.The seventh Report of the Joint National Committee on prevention, detection,and treatment of high blood pressure JNC7 express[J].JAMA,2003,289(19):2560.

[4] Grossman E, Messerli FH. Calcium antagonists[J].Progr Cardiovasc Dis,2004,47(1):34.

R972+.4

A

1671-8194（2013）15-0389-02