孟凡波 戴麗婷 田大宇

1.遼源市中心醫(yī)院普外科，吉林遼源 136200；2.遼源市中醫(yī)院供應室，吉林遼源 136200；3.大連醫(yī)科大學附屬醫(yī)院普外一科，遼寧大連 116011

胃癌一種常見的惡性腫瘤，其發(fā)病率以及病死率在世界范圍內(nèi)惡性腫瘤中均居于前列[1]。目前，臨床認為外科手術治療是根治胃癌最有效的方法之一。因進展期胃癌患者大多存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況，即便實施根治術后患者仍存在復發(fā)、轉(zhuǎn)移甚至是死亡的危險[2]。淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移被認為是胃癌預后的重要評價指標，認為胃癌患者的淋巴結(jié)清掃程度與臨床預后有著密切關系,但關于胃癌區(qū)域淋巴結(jié)的清掃范圍目前尚存在較大爭議[3]。該文就胃癌區(qū)域淋巴結(jié)的清掃范圍作一綜述，以饗讀者。

1 胃癌淋巴結(jié)清掃的理論基礎

1.1 胃癌淋巴結(jié)解剖結(jié)構(gòu)以及淋巴轉(zhuǎn)移分析

胃部及其周圍分布著豐富的毛細淋巴管以及淋巴組織，胃部靜脈的走形變化較多，而胃淋巴系統(tǒng)主要沿靜脈回流，這就使胃部淋巴網(wǎng)絡復雜化[2]。大量臨床研究證實，根據(jù)動脈能夠準確描述胃部淋巴回流系統(tǒng)，因靜脈所伴行的動脈是固定的。20世紀50～60年代，日本開創(chuàng)了以D2或者D2淋巴結(jié)清掃的胃癌根治術，顯著提高了胃癌患者的5年生存率，充分證實對于胃癌患者實施徹底淋巴結(jié)清掃能夠改善患者的預后[4]。且臨床研究資料顯示，胃癌患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與臨床預后之間有著密切關系[5]。故認為對于胃癌患者，特別是對于進展期胃癌患者，在進行胃癌根治術過程中應實施淋巴結(jié)徹底清掃。

1.2 胃癌淋巴結(jié)清掃的臨床病理生理基礎

臨床早期治療胃癌的方法主要是臟器切輸出，但在臨床實踐過程中發(fā)現(xiàn)，單純擴大手術不僅不會受到良好的臨床效果，反而將引起術后并發(fā)癥以及死亡率升高，患者的生活質(zhì)量也將明顯降低[3]。故對于腫瘤的外科治療不應僅僅是進行器官切除，而應包括淋巴系統(tǒng)的處理，進行區(qū)域淋巴結(jié)徹底清除方可實現(xiàn)根治惡性腫瘤的根本目的。隨著癌癥生物學研究的深入，研究發(fā)現(xiàn)，在發(fā)生乳腺癌區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移前，即已存在遠處腫瘤細胞轉(zhuǎn)移，并在臨床實踐中獲得證實[7]。目前，臨床外科治療中也證實，無論如何擴大外科手術治療范圍，最終也難以徹底清除癌細胞，故從本質(zhì)意義上講仍屬于局部治療[8]。相關臨床隨機對照實驗研究亦顯示，對胃癌以及結(jié)直腸癌患者行根治性區(qū)域淋巴結(jié)清掃術或者淋巴結(jié)切除術，在術后生存率方面并差異無統(tǒng)計學意義[5]。

2 胃癌淋巴結(jié)的清掃研究及分歧

目前，對于胃癌的外科治療已經(jīng)達成共識，但對于其具體操作目前尚存在較大的爭議，特別是對于胃癌淋巴結(jié)清掃范圍的爭議最為激烈。以日本、中國為代表的亞洲國家以及部分歐美國家學者認為[4]，對于胃癌患者應實施廣泛性淋巴結(jié)清掃（ELND）進行治療，可提高患者的5年生存率并降低死亡率，而許多歐美以及南非等國家研究者則認為，對胃癌患者擴大淋巴結(jié)清掃并不會提高患者的生存率，且還將增加患者的死亡率[6]。

日本胃癌發(fā)病率在世界范圍內(nèi)居于首位，對于胃癌外科治療的研究也頗具優(yōu)勢以及權威性[6]。在胃癌外科治療方面，日本倡導行ELND 進行治療，且有大量臨床研究證實可取得顯著療效。尤其是D2術式已被認為進展期胃癌外科治療的標準術式，認為只要嚴格掌握手術禁忌證以及適應證，并熟練掌握手術操作，嚴格按照手術操作規(guī)范要求，多可提高患者的5年生存率[7]。但由于這些研究多屬于回顧性總結(jié)，缺乏前瞻性的隨機對照研究，故許多西方國家學者認為這些研究存在方法學方面的缺陷，其結(jié)論缺乏可靠性[8]。但也有學者認為，雖然西方研究屬于前瞻性以及隨機對照研究，卻多缺乏大樣本病理，且參與研究的醫(yī)生較多，其結(jié)論亦缺乏可靠性[5]。此外，東西方國家的胃癌手術精細度、患者的形體以及基礎疾病等方面的差異均影響了手術操作及效果，這就造成了東西方國家在淋巴結(jié)清掃范圍方面的分歧[8]。

3 胃癌淋巴結(jié)清掃范圍及其研究進展

3.1 胃癌淋巴結(jié)清掃原則

關于胃癌的治療，臨床主張爭取A級根治。對于早期胃癌，建議實施改良D2清掃術，而對于進展期胃癌，通常建議實施標準D2清掃術，對于個別患者，應根據(jù)其具體情況實施淋巴結(jié)擴大清掃術，在術前應先實施電子胃鏡、腔內(nèi)超聲、病理學、腫瘤標記物、CT 以及MRI檢查，以全面實施術前病理期評估。同時，應充分結(jié)合胃癌自身的生物學特征他以及臨床分期評估，并在標準化基礎上合理選擇個體化的手術方案[9]。

3.2 胃癌淋巴結(jié)清掃范圍研究

相關研究資料顯示[10]，對于胃癌患者行D2切除能夠提高臨床2 站淋巴結(jié)受累者的根治率，目前該術式被認為是進展期胃癌臨床治療的臨床術式。流行病學研究資料顯示，早期胃癌（EGC）在胃癌患者中所占的比例有上升的趨勢，對于這類患者不宜實施D2手術[11]。目前，臨床主張實施局部切除術或者腹腔鏡切除術，內(nèi)窺鏡黏膜切除術等縮小術式在臨床中也有應用。臨床研究證實這些術式能夠達到胃癌標準根治術相同的5年以及10年生存率[2]。

對于進展期胃癌淋巴結(jié)的清掃范圍，如以D2清掃術作為基本術式，可根據(jù)病灶范圍確定清掃范圍。對于進展期胃下部淋巴結(jié)的清掃，主要根據(jù)淋巴結(jié)站別進行清掃，以略超過轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的站別作為清掃原則，清掃范圍主要包括No.1、3、4 d 以及4sb，還可包括部分4sa、6～8a 以及1p 淋巴結(jié)。進展期胃下部淋巴結(jié)多位于胃底、賁門，早期不易被發(fā)現(xiàn)，且分化程度比較低，而淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率較高，No.1、2、3、4、7、8a 以及9～11 部位的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率最高，故在清掃時應以這些部位為主。而對于進展期全胃癌，因淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移范圍較大，且臨床分期難以準確判斷，故其淋巴結(jié)清掃范圍也存在較大的爭議。目前臨床認為，選擇性D3根治術治療進展期全胃癌較為適宜。關于術中淋巴結(jié)清掃范圍，目前主張根據(jù)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率判定，通常對于1、2 站應行全部清掃；對于第3站轉(zhuǎn)移率比較高的部位，則應予以常規(guī)清掃；對于轉(zhuǎn)移率較低者，應根據(jù)病理因素以及術中所見確定是否進行清掃[11]。

總之，胃癌患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高，在胃癌根治術中配合合理的淋巴結(jié)清掃有利于提高患者的術后5年生存率并改善患者的術后生活質(zhì)量，但必須結(jié)合胃癌淋巴結(jié)的病理生理特點、臨床分期分期等綜合分析，合理確定淋巴結(jié)清掃范圍，方可達到胃癌根治的目的，提高患者的生存率以及生活質(zhì)量。

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