安 達(dá)

吉林省樺甸市人民醫(yī)院，吉林樺甸 132400

跟骨是人體中體積最大的足趾骨，此位置骨折發(fā)生率較低，且大多為關(guān)節(jié)處骨折，患病人群一強(qiáng)壯年或從事體力勞動(dòng)者為主。如果處理不好會(huì)影響患者的足部功能，嚴(yán)重者可致殘。跟骨骨折原因多為高處跌落或者足部受到較大的外力沖擊造成，所以骨折類型多樣，治療也相對(duì)困難。目前對(duì)于跟骨骨折的治療主要依據(jù)Gissane角和Bhler′s 角的改變狀況以及骨折累及關(guān)節(jié)面的情況決定是否手術(shù)治療。為分析治療跟骨骨折時(shí)鎖定鋼板的應(yīng)用以及治療效果，現(xiàn)選取該院2009年6月—2012年6月收治跟骨骨折患者17例，切開復(fù)位后使用鎖定鋼板進(jìn)行固定，療效顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治跟骨骨折患者17例，其中男14例，女3例。年齡最小17歲，最大59歲，平均年齡33歲；骨折誘因：高空墜落13例，車禍3例，其他1例?；颊咧须p足骨折5例，合并其他部位骨折6例合并其他骨折6例?；颊呷朐汉笮蠧T檢查及X線足部軸位片。結(jié)果：11足為Ⅱ型骨折，6足為Ⅲ型，1足為Ⅳ型骨折。Bhler′s 角檢查結(jié)果，1足為－5°～1°，3足為0°，5足為1°～5°，5足為6°～10°，4足為11°～15°。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備及手術(shù)方法

入院后患者行CT檢查及X線足部軸位片檢查，確定骨折位置及骨折類型。進(jìn)行常規(guī)的消腫止痛及固定治療，待患者足部腫脹全部消退，行患處切開手術(shù)，通常情況下，傷后1 周患者可達(dá)手術(shù)條件，個(gè)別嚴(yán)重患者可能會(huì)推遲到傷后2周。待患者足部腫脹消失且無(wú)其他禁忌癥時(shí)進(jìn)行切開手術(shù)，將骨折處復(fù)位并使用鎖定鋼板進(jìn)行內(nèi)固定，17例患者中有6例進(jìn)行了人工骨植入。手術(shù)時(shí)患者采取側(cè)臥位，雙足手術(shù)患者則采取俯臥位，退部上止血帶，采用腰麻法，在患處外側(cè)采用L型切口，切口長(zhǎng)度根據(jù)患者實(shí)際情況定。切口時(shí)注意保護(hù)腱腓腸神經(jīng)和腓骨長(zhǎng)短肌，將跟骨骨折面完全露出，用2枚4.0 mm 骨圓釘自跟骨后緣插入跟骨后關(guān)節(jié)面下，撬撥距下關(guān)節(jié)面，恢復(fù)跟骨的Bhler′s角、Gissane角及跟骨的高度、寬度及長(zhǎng)度。1枚2.5 mm 克氏針暫時(shí)固定。復(fù)位后跟骨如有缺損，可取患者自身髂骨植骨，也可以根據(jù)患者要求用人工骨植入。取跟骨鎖定鈦鋼板依跟骨側(cè)面形狀稍預(yù)彎，貼于外側(cè)面鎖定螺釘固定于跟骨前部、載距突、跟骨粗隆部，普通螺釘適當(dāng)應(yīng)用固定大骨塊。沖洗切口，縫合后用繃帶進(jìn)行包扎。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后3 d 使用抗生素防止傷口感染，并輔助活血消炎藥物，患肢抬高。1周后要求患者進(jìn)行功能性鍛煉，活動(dòng)踝關(guān)節(jié)和腳趾。3～4個(gè)月后骨折基本愈合，可正常行走。

1.4 療效評(píng)價(jià)

按Maryland 足部評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)。

2 結(jié)果

術(shù)后對(duì)患者足部進(jìn)行X線檢查，18 足鋼板、螺釘位置均滿意，其中2 足效果稍差，所有患者均內(nèi)固定成功?；颊叱鲈汉筮M(jìn)行回訪，時(shí)間為1～2年，根據(jù)回訪記錄對(duì)患者治療效果進(jìn)行評(píng)估。應(yīng)用Maryland 足部評(píng)分系統(tǒng)對(duì)患者治療效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，期中Ⅱ型骨折優(yōu)良率為100%，Ⅲ型骨折優(yōu)良率為90%，Ⅳ型骨折優(yōu)良率為50%。

3 討論

3.1 鎖定鋼板的用于治療跟骨骨折的原理及其優(yōu)勢(shì)

人體跟骨形狀為不規(guī)則矩形，人在站立或者行走時(shí)，其重力主要集中在跟骨的外側(cè)。造成跟骨骨折的原因多為跟骨受到軸向的巨大壓縮力或者剪切力，有時(shí)也會(huì)同時(shí)受到這兩種力的共同作用，因此，跟骨骨折呈現(xiàn)出多樣化，最常見的骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，患者跟骨表現(xiàn)出明顯的外側(cè)位移。臨床上治療跟骨骨折，通常使用普通鋼板，其固定原理為鋼板與骨緊密貼合，從而兩者之間產(chǎn)生巨大的摩擦力，通過(guò)摩擦保持骨折處的相對(duì)位置固定。但此種情況，在使用時(shí)間過(guò)長(zhǎng)后鋼板容易出現(xiàn)松動(dòng)，導(dǎo)致骨折位置產(chǎn)生位移，導(dǎo)致治療失敗。而跟骨固定鎖定鋼板有效的避免了這一問(wèn)題，跟骨鎖定鋼板的原理為在骨折處進(jìn)行支架橋接從而固定，固定后對(duì)骨折處進(jìn)行支持，這樣能夠有效的減小骨折處的受力。有相關(guān)報(bào)道指出鎖定鋼板相比普通鋼板具有穩(wěn)定性高、固定效果好、不易變形、承載能力強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)。因此應(yīng)用鎖定鋼板好處在于：根據(jù)患者骨折形態(tài)程度的不同，可對(duì)鎖定鋼板進(jìn)行剪裁和塑形，這樣能夠使鋼板緊密附著在跟骨上，有夠有效地減少鋼板與骨之間的摩擦力，同時(shí)減小的骨折周圍軟組織的損傷。由于承載力好所以時(shí)候無(wú)需進(jìn)行外固定，能夠讓患者盡早的進(jìn)行功能性鍛煉，達(dá)到早日恢復(fù)的目的。對(duì)于粉碎性骨折，能夠有效的保持骨復(fù)位后形態(tài)。

3.2 并發(fā)癥

關(guān)節(jié)內(nèi)跟骨骨折的并發(fā)癥包括傷口裂開、感染、骨折畸形愈合、肌腱撞擊征、跟墊、關(guān)節(jié)炎等；因此臨床上應(yīng)該選擇合適的手術(shù)入路和手術(shù)指征，同時(shí)在保證骨折復(fù)位良好的情況下做好術(shù)后護(hù)理工作。我們是在腫脹完全消退后再手術(shù)，加上術(shù)中銳性切開直達(dá)骨膜，做骨膜下剝離。部分患者術(shù)后會(huì)感到患處不適或者疼痛，這是由于植入鋼板對(duì)肌腱、皮膚以及神經(jīng)刺激而產(chǎn)生的，鎖定鋼板比普通鋼板要薄，因此對(duì)患者的刺激也相對(duì)較小，即使有不適或者疼痛也可以通過(guò)按摩和理療的方式進(jìn)行緩解。該組患者術(shù)后出現(xiàn)1例明顯距下關(guān)節(jié)炎，經(jīng)過(guò)保守治療情況得到改善，分析原因可能是最初創(chuàng)傷損害到軟骨組織導(dǎo)致。關(guān)于跟墊疼痛是否為跟墊損傷所致，目前仍然不十分清楚。有待進(jìn)一步研究證實(shí)。

跟骨骨折的患者通常有足部外傷史，造成跟骨骨折的因素多為高空墜落或者車禍等較大的外力沖擊所致，骨折后患者足部疼痛，無(wú)法正常行走，足部明顯腫脹，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)足部畸形，觸碰或按壓都會(huì)引起疼痛加重。鎖定板內(nèi)固定的治療方法是一個(gè)行之有效的方法，其治愈率高，療效滿意度高，且副作用小，并發(fā)癥基本沒(méi)有，因此值得在臨床上推廣。今后隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步以及治療方法的日趨完善，該方法也會(huì)隨之更加成熟，治療效果也會(huì)隨之提升。

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