潘偉 杜宗敏

直腸癌是我國常見的惡性腫瘤之一，傳統(tǒng)直腸癌根治術(shù)常因為損傷盆腔自主神經(jīng)而導(dǎo)致患者排尿及性功能障礙，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。我院2004年5月至2009年1月對95例中下段直腸癌患者，根據(jù)不同病情選擇保留自主神經(jīng)的直腸癌根治術(shù)(PANP)，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 95例均為男性，年齡31～65歲，平均50.3歲。通過術(shù)前直腸指診、腸鏡檢查、全腹CT及盆腔MRI等檢查，以及手術(shù)中的綜合判斷(后經(jīng)病理學(xué)證實)屬DukesA期32例;B期51例;C期12例。其中高分化腺癌38例;中分化腺癌49例;低分化腺癌17例。術(shù)式:Miles術(shù)26例;Dixon術(shù)69例。

1.2 PANP手術(shù)要點 根據(jù)DukesA、B、C的不同分期，選擇不同的手術(shù)范圍。①DukesA期完全保留盆腔自主神經(jīng)(Ⅰ型)，于預(yù)定切斷線切斷乙狀結(jié)腸以下，連同腸系膜下靜脈的斷端分別向上向下牽引，在骶前神經(jīng)的淺面及下腹神經(jīng)的內(nèi)側(cè)，邊向下剝離邊剪斷至直腸的神經(jīng)小分支，直至顯露肛提肌。②DukesB期保留兩側(cè)盆神經(jīng)叢(Ⅱ型)，在A期剝離范圍的基礎(chǔ)上，剝離骶前神經(jīng)，并用導(dǎo)尿管牽開，清掃骼動脈內(nèi)側(cè)，腹主動脈分叉部及骶前淋巴結(jié)。向內(nèi)牽開下腹神經(jīng)及確認盆叢發(fā)出至膀朧、精囊、前列腺等器官的分支后，清掃髂內(nèi)，閉孔及直腸中動脈根部淋巴結(jié)。③DukesC期保留一側(cè)盆腔神經(jīng)(Ⅲ型)，在B期剝離的基礎(chǔ)上清掃腹主動脈周圍、骼總動脈外側(cè)，髂外以及膀胱側(cè)間隙淋巴結(jié)。

1.3 觀察指標(biāo) 對患者進行6個月隨訪，調(diào)查手術(shù)前后排尿功能和性功能。排尿功能分為3級:0級為拔除尿管后自行排尿且殘余尿量＜50 ml;I級為雖然能拔除尿管，但殘余尿量在50～100 ml;Ⅱ級為拔除尿管后殘余尿量＞100 ml，或仍需留置導(dǎo)尿管。性功能分為3級:0級為陰莖勃起完成性交，且能射精;I級為能勃起可性交，但無射精;Ⅱ級為陽萎。局部復(fù)發(fā)情況隨訪1～5年，以病理學(xué)檢查為準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 排尿功能和性功能 術(shù)后自行排尿時間，以DukesA、B、C不同分期平均分為8.0、9.3及15.9天。拔除留置導(dǎo)尿管時殘余尿量分別是＜50 ml;≥50 ml;80～150 ml。3個月后排尿狀況基本接近術(shù)前。

出院時至12個月調(diào)查，DukesA期中29例無勃起障礙，占90.6%;100%無射精障礙。DukesB期中25例無勃起障礙，占51.0%;26例無射精障礙，占53.1%。DukesC期病例均有勃起和射精障礙。

2.2 局部復(fù)發(fā)和5年生存率 全組進行定期隨訪，其中有14例局部復(fù)發(fā)，占14.7%。DukesA、B、C期分別是2例、8例和4例。生存期超過5年以上者62例、占65.3%。

3 討論

3.1 PANP對男性直腸癌術(shù)后的影響 隨著直腸癌手術(shù)水平的不斷提高，綜合治療的保肛措施已日漸成熟。對于提高生存質(zhì)量除保肛的排便功能外，最引人注意是保留盆腔自主神經(jīng)的問題。汪建平等［1］報道，傳統(tǒng)直腸癌根治術(shù)后勃起功能和射精功能障礙發(fā)生率分別為63.5%和71.2%;而PANP術(shù)后勃起功能和射精功能障礙分別為32.7%和44.2%。擴大的直腸癌根治術(shù)，因廣泛的淋巴結(jié)清掃，術(shù)后男性排尿和性功能障礙發(fā)生率更高。本組資料結(jié)果顯示:行PANP患者術(shù)后性功能和排尿功能障礙發(fā)生率明顯少于傳統(tǒng)直腸癌根治術(shù)，并且沒有明顯增加局部復(fù)發(fā)率及降低5年生存率，充分證明PANP在排尿和性功能的保護上較傳統(tǒng)直腸癌根治術(shù)有較大程度的改善，且只要病例選擇得當(dāng)，對患者術(shù)后生存率及復(fù)發(fā)率無顯著影響，具有臨床應(yīng)用價值。

3.2 手術(shù)技巧問題 手術(shù)中注意剝離層次及切除范圍。①骶前間隙和精囊后方是最易損傷盆叢的地方。應(yīng)在盆筋膜淺面小心操作。②處理直腸側(cè)韌帶時，在保證根治的情況下，盡量遠離盆側(cè)壁。③由于部分來自盆叢的神經(jīng)穿過前列腺包膜延伸至陰莖，因此銳性分離膀胱直腸間隙時，應(yīng)保證前列腺包膜的完整性。④癌灶大，侵犯一側(cè)盆腔自主神經(jīng)時，在保證根治的情況下，應(yīng)力求保留另一側(cè)。⑤清除腹主動脈及髂血管周圍淋巴脂肪時，避免“骨骼化”，保護網(wǎng)狀的神經(jīng)纖維。

選擇合適的病例，在TME的前提下實施保留盆腔自主神經(jīng)的直腸癌根治術(shù)，不僅不增高直腸癌術(shù)后的局部復(fù)發(fā)率及生存率，而且可以明顯恢復(fù)患者術(shù)后的排尿及性功能，提高患者的生活質(zhì)量。

［1］汪建平，楊祖立，唐遠志，等.直腸癌根治術(shù)中盆腔自主神經(jīng)保留對男性性功能的影響.中國實用外科志，2003，23(1):44.