韓培海，黃禮媛，高 利

1 中藥注射劑有屬性，臨床要辨證使用

高教授認為應用中藥注射劑不能僅依據(jù)藥物的藥理研究而摒棄中藥原有的寒熱溫涼屬性，應用中藥注射劑也應像應用中藥一樣辨證使用，這樣才能更好地發(fā)揮中藥注射劑的優(yōu)勢，并降低其不良反應的發(fā)生率。

高教授認為中藥注射劑出現(xiàn)藥物不良反應主要有兩個方面的原因：一是西醫(yī)醫(yī)師使用往往是按西藥的使用習慣，依照中藥注射劑的說明書來使用，很少結合其寒熱的屬性應用，這是導致中藥注射劑不良反應的主要原因；再是某些中藥注射劑生產(chǎn)廠家或出于利益驅(qū)動或其他原因，僅從現(xiàn)代藥理學角度編寫說明書，適應證也盡量使用現(xiàn)代醫(yī)學病名，而很少提及藥性及適宜疾病的證型，客觀上誘導了臨床醫(yī)師只看重藥理學作用而忽略了中醫(yī)辨證施治的基本原則，使得本來可以用于治療多種病癥的藥物被局限在所列的有限病名之下，也使本來可以用于治療同一種疾病的多種藥物因未注明屬性而受到限制，使博大精深的中醫(yī)藥學蒙上了陰影并增加了不良反應的發(fā)生率[1]。當然，藥物本身質(zhì)量導致的副作用亦不容忽視。

現(xiàn)代病理學認為腦血管病急性期多是炎性反應階段，容易造成腦血管內(nèi)皮的損傷而使得腦血管通透性增高，如急性期多出現(xiàn)血清C反應蛋白、白介素及腫瘤壞死因子升高、ESR加快。高利教授通過長期的臨床觀察發(fā)現(xiàn)，此時患者舌苔大多黃厚膩，舌下靜脈曲張，大便數(shù)日不解，多屬中醫(yī)辨證的痰熱阻絡或痰熱腑實證，對此強調(diào)應使用寒性的丹參、疏血通、醒腦靜之類中藥注射劑，對于部分熱像證候不顯著的患者主張使用血塞通、血栓通等作用溫和，藥性不熱的中藥注射劑，不主張用川芎、刺五加之類的溫熱性藥物，否則容易出現(xiàn)火上澆油的現(xiàn)象。若條件所限對中藥注射劑不能選擇，建議同時加用三黃湯、星蔞承氣湯等清熱化痰通腑之類的中藥湯劑口服或鼻飼。

2 重視舌診

高利教授通過長期的臨床觀察發(fā)現(xiàn)，腦血管病不同患者不同時期舌象有著不同的變化。復習中醫(yī)理論有“諸內(nèi)必行于諸外”；“舌內(nèi)通五臟，外系經(jīng)絡，有病與否，均可與舌訣之；有病，則舌必見苔。病藏于中，苔顯于外，確鑿可憑，毫厘不爽。醫(yī)家把握，首賴乎此，是不可以不辨”之論述。體會到人體臟腑、氣血、津液的虛實，疾病的深淺輕重變化都能客觀地反映于舌苔，舌苔隨著正邪消長呈現(xiàn)相應的動態(tài)變化客觀規(guī)律，由此進一步肯定了臨床舌診的重要性?，F(xiàn)代醫(yī)學研究亦非常重視舌苔與疾病的關系，并認為其可反映疾病的輕重和進退，其變化對某些疾病的診斷有一定的意義[2]。

2.1 通過舌苔對腦血管病進行辨證分期 現(xiàn)代醫(yī)學以發(fā)病時間將腦血管病分為急性期、恢復期、后遺癥期。高利教授在此基礎上結合舌苔變化對腦血管進行分期，他認為腦血管病為急性期病變腦組織各種炎性因子損傷明顯，舌苔多為黃色，病灶較大的患者可出現(xiàn)黃灰苔，更甚者出現(xiàn)黑燥苔。例如一患者病程已經(jīng)超過了14d，而舌苔仍呈黃厚膩苔，他認為此患者炎性損傷尚未衰減，仍屬急性期，在基礎治療前提下施以清熱化痰中藥，患者癥狀好轉的同時黃膩苔亦逐漸消退。

2.2 結合舌像判斷患者的腦梗死部位 高利教授通過長期觀察發(fā)現(xiàn)，腦血管病患者會出現(xiàn)舌象的不對稱性，急性期肢體癱瘓側舌苔常較正常側偏厚，肢體癱瘓側舌體常較正常側飽滿，恢復期病灶側舌苔多轉為白膩，而肢體癱瘓側舌苔多較對側顏色重或較厚，提示癱瘓側肢體氣血運行不暢，代謝產(chǎn)物堆積。高利教授強調(diào)指出，如果患者出現(xiàn)急性腦血管病癥狀而臨床又無確切體征，但舌象已顯示特征性變化，常提示梗死灶已基本形成，應及時行頭顱影像學檢查，以明確腦血管病變的部位并進行相應診療。據(jù)此，他通過臨床觀察舌像的變化發(fā)現(xiàn)很多無癥狀性腦梗死患者。

2.3 通過舌苔判斷疾病的輕重和預后 高利教授在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，腦血管患者的舌苔可隨病情的變化而變化，按現(xiàn)代病理學規(guī)律，超早期患者舌苔多為白色或兼膩，當炎性損傷明顯時多呈現(xiàn)黃色或黃膩，重者可見灰色或黑燥苔，若治療有效，患者舌苔多呈順勢漸變，既由黑轉黃，由黃轉白，此時病情已進入恢復期，從現(xiàn)代病理學角度推測已進入神經(jīng)修復階段，用中醫(yī)理論評價應為邪去正復階段，故舌苔變薄呈白或淺黃色。若未按此順序變化則提示病情復雜或較重，或出現(xiàn)了合并癥。高利教授認為臨床在關注治療后神經(jīng)系統(tǒng)體征時應同時注意舌象的變化，舌象多隨癥狀或證候的變化而變化，基本是同步的，觀察患者舌像的變化，確能評價病情的輕重并判斷預后。

2.4 觀察舌像探討胃腸道疾病與腦血管病的關系 自腦血管病被神經(jīng)科學界視為復雜性難治性疾病后，高利教授長期，他認為腦血管病是多因素相關性疾病，與高血壓、冠心病、高脂血癥、糖尿病等密切相關，更與地域種族相關。當腦卒中患者不具備已知的危險因素時，應尋找其他可能的危險因素。通過長期的臨床觀察與探討，高利教授初步發(fā)現(xiàn)了腦卒中與國人胃腸的密切相關性，結合查閱文獻認為，從進化角度而言，中國人較西方人的胃腸道脆弱，再加上現(xiàn)階段污染、飲食結構改變及壓力等因素，胃腸道更容易受到損傷，受損傷后易滋生幽門螺旋菌并導致維生素、葉酸等吸收障礙并出現(xiàn)高同型半胱氨酸血癥，因幽門螺旋菌和高同型半胱氨酸血癥均已被視為腦動脈硬化的危險因素。從另一角度分析，胃腸道是人體最大的內(nèi)分泌和免疫器官，免疫與腦動脈硬化的相關性已得到證實；當H型高血壓成為區(qū)別中外高血壓的標志達成共識后，國人胃腸道疾病與腦血管病的相關性應不容置疑了。根據(jù)高利教授提示，發(fā)現(xiàn)患者舌體與胃腸道相關部位出現(xiàn)裂紋／裂溝現(xiàn)象，給患者做了相應檢查都證實了胃腸道確實存在病變[3]。

2.5 通過舌象判斷治療效果 對于腦梗死患者的藥物治療是否有效，除觀察臨床體征和實驗室指標征變化外，高利教授還常根據(jù)舌象來判斷。如一腦梗死患者治療10余天后舌苔仍厚膩，高教授推測用藥可能不甚確切，將血栓通注射液改為清開靈注射液，患者不出幾日證候明顯好轉，舌苔亦逐漸變?yōu)榘锥鴿?。如腦出血患者應用脫水劑后，部分患者常出現(xiàn)舌紅少津的陰虛舌象，提示脫水劑應用可能過量或時間過長。諸如此類的現(xiàn)象足以證明觀察舌象的變化可以輔助判斷治療效果，這是擺在每個神經(jīng)科醫(yī)師面前的現(xiàn)實問題。

2.6 觀察舌下靜脈判斷患者血瘀程度 正常的兩條舌下靜脈應不長、不寬不屈曲，顏色呈淡紫色，病變時常出現(xiàn)異常，高利教授用三分制評分，長度1／3為1分，2／3為2分，靜脈至舌尖為3分，此可視為重度瘀血。高利教授據(jù)此決定選用活血化瘀或破血逐瘀法治療。通過長期觀察印證了此思路確為神奇。

[1]高利.從中藥注射劑的不良反應看其使用時的辨證論治[J].中國中西醫(yī)結合急救雜志，2010，17（2）：67－68.

[2]高利，劉萍，羅玉敏.舌苔的研究進展[J].中西醫(yī)結合心腦血管病雜志，2011，9（9）：1102－1103.

[3]袁亞輝，宋玨嫻，黃禮媛，等.從脾胃淺論現(xiàn)代人腦中風的風險因素[J].中西醫(yī)結合心腦血管病雜志，2011，9（7）：887.

[4]高利，李寧，魏翠柏，等.辨病與辨證相結合治療急性缺血性中風[J].中國中西醫(yī)結合急救雜志，2006，13（1）：32－34.