鄭億 王玉華 楊姣

自身免疫性甲狀腺疾病(AITD)是由于自身免疫紊亂導(dǎo)致的甲狀腺疾病患者血中可檢出針對(duì)甲狀腺抗原的自身抗體包括甲狀腺球蛋白抗體(TGAb)和甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體(TPOAb)等，AITD臨床最常見(jiàn)的疾病是Graves病(GD)和橋本甲狀腺炎(HT)，臨床可引起甲狀腺功能亢進(jìn)癥和甲狀腺功能減退癥［1］。AITD因其自身抗體明顯增高，臨床具有不易治愈及易復(fù)發(fā)的特點(diǎn)，故更易引起心血管疾病，眾所周知，引起心房纖顫的一個(gè)主要原因就是甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)，或者在亞臨床甲亢時(shí)即可發(fā)生房顫［2］。近年來(lái)大量研究表明微量元素硒參與甲狀腺激素合成和代謝過(guò)程，嚴(yán)重持續(xù)的硒缺乏損壞甲狀腺激素生物合成并且加重甲狀腺濾泡結(jié)構(gòu)破壞及組織纖維化［3，4］。本研究通過(guò)對(duì)硒聯(lián)合比索洛爾治療自身免疫性甲狀腺疾病亞臨床甲亢期及合并陣發(fā)性房顫的患者，并對(duì)結(jié)果進(jìn)行分析，來(lái)為硒聯(lián)合比索洛爾在臨床的應(yīng)用提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究42例患者來(lái)自2010年6月至2011年12月，并在本院內(nèi)分泌及心血管內(nèi)科門(mén)診及住院的患有自身免疫性甲狀腺疾病亞臨床甲亢期且合并陣發(fā)性房顫患者。男16例，女26例;平均年齡是58歲。根據(jù)中國(guó)甲狀腺疾病診治指南進(jìn)行自身免疫性甲狀腺疾病評(píng)定。全部患者除外冠心病、心肌病、風(fēng)心病等心臟疾病，均有不同程度心悸、胸悶及活動(dòng)后氣短，其中8例伴有多汗、乏力及食欲亢進(jìn)，3例食欲減退，體格檢查6例甲狀腺不同程度腫大，所有患者心率均高于100次/min。

1.2 實(shí)驗(yàn)分組 將入選者隨機(jī)分為兩組，硒+比索洛爾組(A組)24例，其中男性10例，女性14例，給予硒200ug/d口服，同時(shí)比索洛爾5 mg/d口服;安慰劑組(B組)18例，其中男性6例，女性12例，給予等量的安慰劑治療。華法令口服，根據(jù)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)達(dá)2.0～3.0調(diào)整用量。所有患者經(jīng)過(guò)6個(gè)月治療后再次進(jìn)行FT3、FT4、TSH、TGAb、TPOAb水平測(cè)定，并進(jìn)行心功能測(cè)定。

1.3 研究方法 采用電化學(xué)發(fā)光免疫法每?jī)蓚€(gè)月連續(xù)測(cè)定血清FT3、FT4、TSH水平及甲狀腺球蛋白抗體 (TGAb)和甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體(TPOAb)測(cè)定。發(fā)現(xiàn)全部患者FT3、FT4均正常，TSH均低于正常，42例患者甲狀腺球蛋白抗體(TGAb)和)甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體(TPOAb)全部超過(guò)600IU/ml。應(yīng)用動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)記錄檢測(cè)心臟的收縮與舒張功能和心率變異時(shí)域指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者甲狀腺功能治療前后比較:A組及B組治療6個(gè)月后，統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示FT3、FT4與治療前相比無(wú)顯著差異，與對(duì)照組相比A組治療后TSH較治療前明顯升高。兩組治療甲狀腺球蛋白抗體 (TGAb)和甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體陽(yáng)性率(TPOAb)測(cè)定:A組治療6個(gè)月后，TGAb及TPOAb較治療前明顯下降(P＜0.01)。B組治療前后TGAb及TPOAb無(wú)顯著變。兩組治療6個(gè)月后竇性心律維持率比較顯示A組治療后平均心率顯著下降(P＜0.05)，治療后僅有房顫患者僅有6例，竇性心律維持率75%;B組治療后心率無(wú)顯著變化，竇性心律維持基本不變。

3 討論

近年來(lái)研究表明，甲狀腺是患自身免疫性疾病最常見(jiàn)的器官，自身免疫性甲狀腺疾病(AITD)發(fā)生率逐年遞增［1］。目前尚無(wú)有效藥物治療AITD，近年來(lái)大量循證醫(yī)學(xué)證實(shí)適量補(bǔ)充硒制劑可明顯改善AITD患者甲狀腺抗體水平。大量研究證明微量元素硒參與甲狀腺激素生物合成過(guò)程，并且其在AITD中扮演了重要角色，補(bǔ)充硒制劑可能對(duì)降低甲狀腺抗體有一定的作用［3，4］。有研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用比索洛爾治療慢性充血性心力衰竭，可明顯改善左室舒張功能，有效緩解心率緩慢，提高患者生存時(shí)間［5］，故本實(shí)驗(yàn)采用硒制劑聯(lián)合比索洛爾治療抗體明顯增高的亞臨床甲亢合并陣發(fā)性房顫的患者，而不給予抗甲狀腺藥物治療，治療六個(gè)月后證明硒聯(lián)合比索洛爾可以減低AITD患者的TGAb和TPOAb，并且可以改善患者的心率及減少房顫發(fā)生，并且所有患者未發(fā)現(xiàn)肝腎功能異常、皮疹等藥物不良反應(yīng)。AITD患者由于多數(shù)僅存在抗體異常而甲狀腺功能正?；蜉p度異常而常常被忽略，但是抗體明顯增高的甲狀腺疾病患者較抗體正?；蜉p度增高的甲狀腺疾病患者在治療的藥物劑量及治療時(shí)間上有明顯的區(qū)別，多數(shù)抗體明顯增高的甲亢患者其治療療程相對(duì)縮短，很多AITD患者在亞臨床甲亢和亞臨床甲減期時(shí)不應(yīng)用抗甲藥物和甲狀腺素替代治療隨著抗體明顯下降則甲狀腺功能也隨之而好轉(zhuǎn)。甲亢與甲減發(fā)生后經(jīng)過(guò)治療雖然可能有較長(zhǎng)時(shí)間的緩解，但由于甲狀腺功能變化過(guò)程中可能存在左心室收縮和舒張功能的輕度異常，以及代謝的改變，可能導(dǎo)致進(jìn)一步發(fā)生心律失常的機(jī)率明顯增加，比較常見(jiàn)的心房顫動(dòng)。陣發(fā)性房顫臨床表現(xiàn)多樣，發(fā)作持續(xù)時(shí)間短，臨床漏診率也比較高，容易引起腦卒中，引發(fā)心衰導(dǎo)致的死亡，應(yīng)早期治療可以改善患者的生存質(zhì)量，避免持續(xù)甲狀腺素輕微升高造成的心血管系統(tǒng)的損害［6］。AITD患者一般依賴(lài)生化診斷結(jié)果，可定義為甲狀腺球蛋白抗體 (TGAb)和甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體(TPOAb)測(cè)定明顯高于正常范圍，而FT3、FT4及TSH含量可升高、降低或正常。本課題在治療前應(yīng)用電化學(xué)發(fā)光免疫法對(duì)所有患者均進(jìn)行FT3、FT 4、T S H、TGAb和TPOAb含量檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)結(jié)果與報(bào)道一致［1］。文獻(xiàn)報(bào)道甲狀腺抗體明顯增高常常在風(fēng)濕性疾病(風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、硬皮病等)患者中發(fā)現(xiàn)［7］，其他多種自身免疫性疾病患者AITD發(fā)病率也明顯增高［8，9］。此外亞臨床甲亢和亞臨床甲減患者即可存在血脂異常，進(jìn)一步引起心血管疾病，并且對(duì)于妊娠婦女可能會(huì)影響胎兒的智力發(fā)育和生長(zhǎng)等。本研究通過(guò)應(yīng)用硒及β受體阻斷劑治療后，發(fā)現(xiàn)多數(shù)AITD患者合并的房顫現(xiàn)象得到有效緩解，其具體機(jī)制有待進(jìn)一步研究。本研究通過(guò)應(yīng)用硒制劑聯(lián)合比索洛爾治療自身免疫性甲狀腺疾病亞臨床甲亢期合并陣發(fā)性房顫，其實(shí)驗(yàn)結(jié)果提示二者協(xié)同可以改善AITD患者甲狀腺球蛋白抗體及過(guò)氧化物酶抗體水平，改善心臟功能，有效緩解房顫的發(fā)生，提高患者的生命質(zhì)量，該研究可為臨床用藥以及藥理學(xué)研究提供參考，對(duì)于該疾病的預(yù)防和治療提供理論依據(jù)。

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