陳可冀，趙福海，張京春

高血壓是“全球死亡風(fēng)險(xiǎn)最高的疾病”73年ESH／ESC第一版指南發(fā)表以來(lái)，相繼在2007年和2009年分別對(duì)原指南進(jìn)行修訂，時(shí)隔多年的時(shí)間和不同觀點(diǎn)的議論，今年6月，在歐洲地區(qū)高血壓患病率和治療率較高的背景下，根據(jù)循證醫(yī)學(xué)研究證據(jù)的共識(shí)，發(fā)布新版《2013ESH／ESC動(dòng)脈高血壓管理指南》。本文就新指南中重要觀點(diǎn)更新、新的共識(shí)進(jìn)行解讀。

1 新版指南重要觀點(diǎn)的更新[1]

①歐洲高血壓（占人群的35%～40%）和血壓控制的流行病學(xué)資料；②強(qiáng)調(diào)診室外血壓監(jiān)測(cè)（out－of－office blood pressure），即家庭血壓監(jiān)測(cè)（HBPM）和動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)（ABPM）的預(yù)后意義及它在高血壓診斷和治療中的作用；③更新夜間血壓、白大衣高血壓和隱性高血壓的預(yù)后意義；④再次強(qiáng)調(diào)應(yīng)結(jié)合血壓、心血管危險(xiǎn)因素、無(wú)癥狀器官損害和臨床并發(fā)癥來(lái)評(píng)估整體心血管風(fēng)險(xiǎn)；⑤更新無(wú)癥狀器官損害，即心臟、血管、腎臟、眼和腦損害，發(fā)現(xiàn)微量白蛋白尿、增加的脈搏波傳導(dǎo)速度（PWV）和左室肥厚（LVH）和頸動(dòng)脈斑塊的預(yù)后意義；⑥重新考慮高血壓中超重和靶標(biāo)體重指數(shù)（BMI）的風(fēng)險(xiǎn)；⑦重視年輕高血壓患者的問(wèn)題；⑧高血壓治療的啟動(dòng)時(shí)機(jī)。注重循證標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)正常血壓高值不建議藥物治療；⑨血壓治療的目標(biāo)。注重循證標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)論心血管風(fēng)險(xiǎn)高低，患者的目標(biāo)值均為收縮壓（SBP）＜140mmHg；⑩強(qiáng)調(diào)相對(duì)自由的單藥治療選擇，而非以階梯治療選擇為目的；?修正首選的兩藥聯(lián)合方案；?達(dá)到目標(biāo)血壓的新治療方案；?擴(kuò)展了特殊狀況下的治療策略；?修正了老年高血壓的治療推薦；?80歲以上老老年的藥物治療；?對(duì)難治性高血壓和新的治療方法（手術(shù)）的特別關(guān)注；?增加對(duì)靶器官損害為治療導(dǎo)向的關(guān)注；?高血壓長(zhǎng)期治療的新方法。

2 有關(guān)指南更新要點(diǎn)和亮點(diǎn)解讀[2]

2.1 心血管危險(xiǎn)分層 細(xì)化分層標(biāo)準(zhǔn)，將心血管危險(xiǎn)因素、無(wú)癥狀靶器官損害和糖尿病、確定的心腦血管疾患、嚴(yán)重下肢外周血管疾患、慢性腎病和晚期視網(wǎng)膜病變分屬不同層面；將隱蔽性高血壓或白大衣性高血壓列入心血管風(fēng)險(xiǎn)分層，分別提高或降低一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)層次；以患者心血管風(fēng)險(xiǎn)程度作為高血壓患者啟動(dòng)治療和治療路徑的主要決定因素。

2.2 啟動(dòng)藥物治療的時(shí)機(jī) 將2級(jí)～3級(jí)和1級(jí)高危患者列為藥物治療強(qiáng)指征推薦；將老年人高血壓患者SBP≥160mmHg（1 mmHg＝0.133kPa）列為藥物治療強(qiáng)指征推薦；對(duì)血壓水平在正常高值，即使高?；蚝芨呶；颊?，對(duì)年輕單純孤立SBP高血壓患者，以生活方式改善為主，不再推薦藥物治療，明顯區(qū)別與2007版ESH／ESC指南。

2.3 簡(jiǎn)單的治療目標(biāo) 將幾乎所有患者的收縮壓目標(biāo)值調(diào)整為SBP＜140mmHg；小于80歲的老年人血壓控制目標(biāo)值調(diào)整為SBP在1 4 0mmHg～1 5 0mmHg；確定舒張壓（DBP）8 0 mmHg～85mmHg是合適安全的控制目標(biāo)范圍。除糖尿病患者舒張壓靶目標(biāo)值調(diào)整到85mmHg外，其他患者的舒張壓靶目標(biāo)值均為＜90mmHg。

2.4 治療策略選擇 指南始終強(qiáng)調(diào)生活方式改變的重要性；藥物選擇不采用首選藥物或以某類(lèi)藥物為基礎(chǔ)的治療理念，但根據(jù)推薦的三原則，即特殊人群臨床試驗(yàn)有證據(jù)的、對(duì)靶器官損害和危險(xiǎn)因素較有益的、不良反應(yīng)情況以及是否影響持續(xù)治療，建議在臨床實(shí)踐中選擇各類(lèi)藥物。

2.5 簡(jiǎn)化治療路徑 藥物治療強(qiáng)指征推薦的患者，應(yīng)優(yōu)選聯(lián)合治療路徑；推薦血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）與鈣離子拮抗劑或／和噻嗪類(lèi)利尿劑是優(yōu)選的聯(lián)合治療方案；不推薦ACEI與ARB聯(lián)合。

2.6 靶器官損害指導(dǎo)意義 采用靶器官損害指標(biāo)指導(dǎo)高血壓患者的治療隨訪(fǎng)，尤其對(duì)高危患者；采用超聲心動(dòng)圖左心室肥厚、尿蛋白和脈搏波傳導(dǎo)速度等靶器官損害指標(biāo)，能敏感易行地綜合反映病情進(jìn)展或延緩。

2.7 難治性高血壓 確立難治性高血壓的篩選和診斷流程；在3種藥物聯(lián)合治療基礎(chǔ)上，根據(jù)病理生理環(huán)節(jié)，推薦增加螺內(nèi)酯或／和多沙唑嗪治療；保守謹(jǐn)慎地采用新近正在研究的多種有創(chuàng)手段進(jìn)行治療，包括腎臟去神經(jīng)術(shù)（RDN）、頸動(dòng)脈竇電刺激（carotid baroreceptor stimulation，CBS）。

3 高血壓治療指南藥物推薦

①利尿劑、β受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑、ACEI類(lèi)及ARB類(lèi)五大類(lèi)藥物均是起始及維持單藥或聯(lián)合治療的適宜之選。②利尿劑：不推薦首選某種利尿劑，不認(rèn)為與其他利尿劑相比，某種利尿劑更具臨床優(yōu)勢(shì)。③鈣離子拮抗劑：其療效及獲益到底是優(yōu)于還是劣于利尿劑及ACEI等其他藥物尚需進(jìn)一步驗(yàn)證。④ACEI及ARB類(lèi)藥物：能顯著降低蛋白尿，改善心力衰竭結(jié)局，但兩者孰優(yōu)孰劣尚無(wú)定論。⑤單藥治療及聯(lián)合治療：在很多患者中，單藥治療常難以降壓達(dá)標(biāo)需改行聯(lián)合治療。聯(lián)合治療的優(yōu)勢(shì)在于兩種藥物機(jī)制互補(bǔ)，能減少不良反應(yīng)，療效更強(qiáng)，依從性更好，能為患者帶來(lái)更多獲益。血壓顯著增高或心血管高?；颊呖煽紤]行雙藥聯(lián)合起始治療。當(dāng)雙藥聯(lián)合治療降壓不達(dá)標(biāo)時(shí)，可加用第三種藥物或換用另一種雙藥聯(lián)合治療方案。藥物聯(lián)合治療的獲益與降壓程度成正比，選擇聯(lián)合治療方案時(shí)應(yīng)首選臨床試驗(yàn)中成功應(yīng)用的組合方案；單片復(fù)方制劑可減少每日服用片數(shù)，提高依從性，應(yīng)被推薦應(yīng)用。

4 高血壓治療中的特殊問(wèn)題

4.1 年輕患者靶器官損害評(píng)估待重視 新版指南在診斷評(píng)估部分特別強(qiáng)調(diào)了無(wú)癥狀性靶器官損害（包括心臟、血管、腎臟、眼和腦等）檢測(cè)的重要性。而對(duì)年輕高血壓患者無(wú)癥狀性靶器官損害的忽視或有效干預(yù)不足，常意味著可逆的靶器官損害會(huì)最終發(fā)展為不可逆的并發(fā)癥，使患者進(jìn)入高危狀態(tài)。所以對(duì)年輕高血壓患者應(yīng)注重尋找無(wú)癥狀靶器官損害的證據(jù)，治療上仍以生活方式干預(yù)為主，慎重使用藥物治療。

4.2 降壓目標(biāo)與J型曲線(xiàn)學(xué)說(shuō) 關(guān)于降壓理想目標(biāo)目前尚無(wú)肯定的一致性證據(jù)。那是不是血壓降得越低越好呢？一項(xiàng)Meta分析表明：與將SBP從145mmHg降至140mmHg相比，將SBP從131mmHg降至126mmHg取得相似的獲益[3]。所以提出“血壓越低，獲益越多”的觀點(diǎn)。但當(dāng)血壓低到某臨界值時(shí)，目標(biāo)血壓和不良心血管事件的曲線(xiàn)就會(huì)變得平坦，“J型曲線(xiàn)”假說(shuō)也就應(yīng)運(yùn)而生。因此“the lower the SBP and DBP，the better the outcome”觀點(diǎn)尚待設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床試驗(yàn)來(lái)證實(shí)。“J型曲線(xiàn)”假說(shuō)的理論依據(jù)在于：人體存在血壓閾值，低于此就會(huì)影響生存率；生理研究表明器官血流灌注的自我調(diào)節(jié)存在高／低血壓臨界值，血管性疾病時(shí)，該閾值會(huì)升高；還有觀點(diǎn)認(rèn)為血壓升高是保留器官功能的代償機(jī)制，也就是高血壓的本質(zhì)[4]?，F(xiàn)有的證據(jù)支持在冠狀動(dòng)脈疾病中存在J型曲線(xiàn)，在腦血管疾病中并未發(fā)現(xiàn)。因此針對(duì)該假說(shuō)尚需前瞻性臨床研究來(lái)證實(shí)，而不是來(lái)自Meta分析的結(jié)果。這也可能是本次指南修訂中把血壓目標(biāo)定在140／90mmHg的原因所在。

4.3 難治性高血壓器械治療尚須審慎 針對(duì)難治性高血壓，要特別強(qiáng)調(diào)的是，醫(yī)生需要充分地排除其他原因所導(dǎo)致的難治性高血壓。腎上腺或腎臟異常等繼發(fā)性因素也能夠?qū)е码y治性高血壓，而此時(shí)需要采用不同的特異性治療。因此，難治性高血壓患者在行腎臟去交感神經(jīng)治療之前需要由高血壓專(zhuān)家嚴(yán)格排除上述情況的存在。近年來(lái)出現(xiàn)了一些新的治療方法。短期臨床研究顯示，使用頸動(dòng)脈竇刺激器（CBS）和去腎交感神經(jīng)術(shù)（RDN）治療可以有效降低血壓，尤其是國(guó)內(nèi)外已開(kāi)展了關(guān)于RDN的多項(xiàng)研究，即使是在試驗(yàn)中，也有15%的患者對(duì)腎臟去交感神經(jīng)治療無(wú)反應(yīng)。因此，未來(lái)臨床醫(yī)生需要做的就是開(kāi)展一系列的試驗(yàn)來(lái)確定腎臟去交感神經(jīng)治療能為哪些患者帶來(lái)最大獲益。但根據(jù)這些研究目前仍無(wú)法明確長(zhǎng)期治療是否可改善患者發(fā)生心血管事件和死亡的風(fēng)險(xiǎn)[5]。因此，新版指南對(duì)于這些器械治療仍持非常審慎的態(tài)度，對(duì)RDN的評(píng)價(jià)僅是“有希望（promising）”。

高血壓治療有共性，但不同國(guó)家和地區(qū)的社會(huì)經(jīng)濟(jì)、文化發(fā)展存在差異性，不同種族人群在治療上也存在差異性。因此，不斷積極探索、實(shí)踐和修正適合我國(guó)人群的中國(guó)高血壓治療指南更為重要。具體到我國(guó)醫(yī)師，應(yīng)結(jié)合我國(guó)高血壓患者的具體特點(diǎn)，領(lǐng)悟該指南的精髓，有所取舍，應(yīng)用于臨床實(shí)踐；同時(shí)，也應(yīng)認(rèn)真參考指南中提出的各種有待解決的問(wèn)題，結(jié)合我國(guó)實(shí)際情況，加強(qiáng)高血壓及其相關(guān)疾病的臨床研究，造福于國(guó)內(nèi)外的廣大患者。

[1]The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension（ESH）and of the European Society of Cardiology（ESC）.2013ESH／ESC Guidelines for the management of arterial hypertension[J].Eur Heart J，2013，34：2159－2219.

[2]ESH－ESC Task Force on the Management of Arterial Hypertension.2007ESH－ESC Practice Guidelines for the Management ofArterial Hypertension[J].J Hypertens，2007，25（9）：1751－1762.

[3]Czernichow S，Zanchetti A，Turnbull F，et al.The effects of blood pressure reduction and of different blood pressure－lowering regimens on major cardiovascular events according to baseline blood pressure：Meta－analysis of randomized trials[J].J Hypertens，2011，29：4－16.

[4]Zanchetti A.Blood pressure targets of antihypertensive treatment：Up and down the J－shaped curve[J].Eur Heart J，2010，31：2837－2840.

[5]Symplicity HTN－2Investigators，Esler MD，Krum H，et al.Renal sympathetic denervation in patients with treatment－resistant hypertension（The Symplicity HTN－2Trial）：A randomised controlled trial[J].Lancet，2010，376（9756）：1903－1909.