任 強(qiáng) 楊延良（通訊作者）

1）鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨外科 鄭州 450014 2）鄭州市骨科醫(yī)院手外顯微外科 鄭州 450052

我科于2006-01—2012-12對(duì)26例腓總神經(jīng)損傷后期患者行脛后肌肌腱轉(zhuǎn)位重建足背伸功能手術(shù)，對(duì)獲得隨訪的24例患者進(jìn)行回顧性研究，顯示臨床療效滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組26例，男19例，女7例；年齡16～62歲，平均39.6歲。左側(cè)16例，右側(cè)10例。腓總神經(jīng)損傷的原因：車禍及砸傷14例，刀傷6例，玻璃割傷4例，醫(yī)源性損傷2例。本組病例均行I期神經(jīng)修復(fù)手術(shù)，術(shù)后功能恢復(fù)差。I期手術(shù)至肌腱轉(zhuǎn)位重建術(shù)的時(shí)間最長(zhǎng)3a，最短4個(gè)月，平均14個(gè)月。根據(jù)英國(guó)醫(yī)學(xué)研究院神經(jīng)外科學(xué)會(huì)擬定標(biāo)準(zhǔn)［1］，本組病例均為重度腓總神經(jīng)損傷。

1.2 手術(shù)方法 行腰硬聯(lián)合麻醉，患肢大腿近端應(yīng)用氣壓止血帶止血，于足內(nèi)側(cè)緣舟骨結(jié)節(jié)處做一長(zhǎng)2～3cm縱行切口，游離脛后肌腱至其止點(diǎn)處，將其止點(diǎn)連同舟骨附近筋膜一起切下，向上游離。于小腿下1／3脛骨內(nèi)緣后方做縱行切口，切開(kāi)深筋膜，將脛骨后肌游離端拉出，并向肌腹方向游離數(shù)厘米。暴露脛腓骨骨間膜，切開(kāi)一寬大裂孔，用止血鉗將裂孔擴(kuò)大，從小腿前側(cè)切口將脛骨后肌腱牽出備用。在足背第三楔骨平面作縱行切口3cm，顯露第三楔骨。由此切口通過(guò)踝前支持帶打隧道至小腿前切口，將脛骨后肌腱經(jīng)此通道牽至第三楔骨，足背伸至0°，用錨釘固定脛骨后肌腱于第三楔骨上。松止血帶，沖洗傷口縫合。術(shù)后小腿前后石膏夾固定足背伸10°。4～6周后拆除石膏，逐步做踝關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)及行走步態(tài)等的鍛煉。

2 結(jié)果

經(jīng)過(guò)1～3a，平均2年零2個(gè)月的隨訪，本組病例未出現(xiàn)傷口感染及肌腱斷裂，足背伸功能均得到不同程度的改善。根據(jù)Ninkovic M等的判斷標(biāo)準(zhǔn)［2］：優(yōu)：踝關(guān)節(jié)主動(dòng)背伸＞0°；良：踝關(guān)節(jié)主動(dòng)背伸-10°～0°可：踝關(guān)節(jié)主動(dòng)背伸-20°～-10°。本組優(yōu)21例，良2例，可1例。又根據(jù)Hall G的步態(tài)改善判斷標(biāo)準(zhǔn)［3］：優(yōu)：行走自然，步態(tài)正常；良：行走基本正常，但與健側(cè)相比仍有差別；可：踝關(guān)節(jié)活動(dòng)輕微改善，但行走時(shí)仍有足下垂畸形；差：步態(tài)和足下垂未得到一點(diǎn)改善。本組優(yōu)19例，良4例，可1例，無(wú)差者。手術(shù)療效優(yōu)良率為95.8%。

3 討論

3.1 腓總神經(jīng)損傷的病因及特點(diǎn) 腓總神經(jīng)在小腿近端外側(cè)位置表淺，繞經(jīng)腓骨頸時(shí)與周圍組織關(guān)系緊密，移動(dòng)性少，且神經(jīng)束數(shù)及結(jié)締組織含量明顯增大，故易受損傷［4］。腓總神經(jīng)損傷常見(jiàn)的原因之一是外源性壓迫，外源性的壓迫因素較多，包括石膏邊緣卡壓、小夾板及壓墊壓迫、牽引架布托卡壓和下肢被動(dòng)長(zhǎng)時(shí)間外旋壓傷腓骨頸處等。腓總神經(jīng)損傷另一類常見(jiàn)的原因是外傷，包括切割傷、車禍傷、砸傷、骨折損傷、血腫壓迫、手術(shù)誤傷、穿刺損傷、注射損傷等。

腓總神經(jīng)損傷后早期解除壓迫因素，大部分臨床恢復(fù)良好。對(duì)于神經(jīng)完全斷裂或部分缺損、毀損嚴(yán)重者，神經(jīng)修復(fù)一部分效果較差。所以對(duì)于一期神經(jīng)修復(fù)后，臨床效果不佳者應(yīng)盡早行功能重建術(shù)以恢復(fù)足背伸功能，改善患者的生活質(zhì)量。本組病例均為腓總神經(jīng)損傷后期患者，一期神經(jīng)修復(fù)后足下垂不能改善，行脛后肌肌腱轉(zhuǎn)位重建術(shù)后，患肢功能恢復(fù)達(dá)到一定的滿意，很好的改善患者的生活質(zhì)量。

3.2 腓總神經(jīng)損傷后期治療的策略 腓總神經(jīng)損傷后的功能恢復(fù)在周圍神經(jīng)中屬于差者之一［5］。臨床上發(fā)現(xiàn)腓總神經(jīng)損傷后行神經(jīng)修復(fù)的效果一般欠佳，尤其是腓總神經(jīng)損傷后期神經(jīng)斷端或局部損傷形成瘢痕組織，再行神經(jīng)吻合或神經(jīng)移植，效果均有限，不能糾正足下垂畸形。故腓總神經(jīng)損傷后期治療的重點(diǎn)就是功能重建，改善患肢功能。盡管足背伸功能重建的手術(shù)方式有多種，唯有脛后肌腱轉(zhuǎn)位重建術(shù)操作簡(jiǎn)單，效果確切。本組病例采用脛后肌腱轉(zhuǎn)位重建足背伸功能，手術(shù)簡(jiǎn)單容易掌握，損傷小，患者行走功能恢復(fù)效果滿意，手術(shù)優(yōu)良率達(dá)95.8%。

3.3 脛后肌肌腱轉(zhuǎn)位重建術(shù)的注意事項(xiàng)及操作要點(diǎn) 本手術(shù)方式在臨床操作中應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：（1）術(shù)前檢查脛后肌的肌力達(dá)正常者可采用本手術(shù)方式；（2）術(shù)前有跟腱攣縮，踝關(guān)節(jié)不能被動(dòng)背伸者應(yīng)先行跟腱延長(zhǎng)術(shù)；（3）游離脛后肌肌腱時(shí)注意不要損傷該肌的血管及脛神經(jīng)肌支以免影響術(shù)后肌腱的血運(yùn)；（4）在骨間膜上切開(kāi)的裂孔應(yīng)足夠?qū)挻?，方向是由后斜向前下方，術(shù)中勿損傷脛腓骨骨膜，以防出現(xiàn)肌腱粘連、狹窄、骨化等并發(fā)癥；（5）肌腱止點(diǎn)重建固定要牢靠，要保持肌腱一定的張力。

總之，脛后肌腱轉(zhuǎn)位重建足背伸功能是腓總神經(jīng)損傷后期治療的一種簡(jiǎn)單有效方法，只要掌握好手術(shù)操作要點(diǎn)，就能達(dá)到滿意的臨床效果。

［1］劉克敏，劉振玉.黃芪的藥理作用及其在運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2005，14（17）：2 346-2 349.

［2］賈新路，苑振峰，王大偉.脛后肌腱轉(zhuǎn)移治療足下垂［J］.中國(guó)矯形外科雜志，2000，7（2）：205-206.

［3］Hall G.A review of drop-foot corrective surgery［J］.Lepr Rev，1997，48：185.

［4］劉煊文，劉德勝，侯偉光，等.21例腓總神經(jīng)損傷的手術(shù)治療及療效分析［J］.四川醫(yī)學(xué)，2007，28（3）：293-294.

［5］湯成華，吳卓，陳敏如.早期手術(shù)探查治療腓總神經(jīng)損傷［J］.臨床骨科雜志，1998，1（2）：103.