景少鵬 李 瑤 王大峰

淄博萬(wàn)杰腫瘤醫(yī)院骨科，山東淄博 255213

股骨冠狀位雙髁或者單髁骨折稱為Hoffa骨折，此屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，常伴交叉韌帶或者半月板損傷，是Hoffa 于1904年描述股骨髁冠狀面骨折首次提出[1]。此骨折多發(fā)于外髁，外髁約為內(nèi)髁2～3倍，多因高能創(chuàng)傷造成，常發(fā)于青壯年。膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)，股骨后側(cè)突起部受到脛骨平臺(tái)撞擊所致，骨折線在冠狀位垂直。該疾病發(fā)病率較低，臨床診斷比較棘手，傳統(tǒng)保守治療極易導(dǎo)致骨折移位和膝關(guān)節(jié)功能受限，由此，Hoffa骨折首選治療方式為手術(shù)治療[2]，為了探究手術(shù)內(nèi)固定治療Hoffa骨折的療效，該院對(duì)2010年9月—2012年3月收治的25例Hoffa骨折患者行手術(shù)內(nèi)固定治療，療效顯著，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該研究回顧性分析該院2010年9月—2012年3月期間收治的25例Hoffa骨折患者臨床資料，患者入院均行X線片、CT、MRI 等影像學(xué)檢查確診。男性16例，女性9例，年齡26～75歲，平均（39.4±6.7）歲，致傷原因：車禍傷11例，高處墜落傷9例，重物擠壓傷3例，其他2例，累及部位：股骨外科冠狀面14例、內(nèi)髁冠狀面11例；閉合性Hoffa骨折23例，內(nèi)髁冠狀面骨折合并股骨髁上開放性骨折2例。按Letenneur 等制定分型[3]：I型13例，II型4例，III型8例。

1.2 手術(shù)方法

均行持續(xù)硬膜外麻醉，患者處于仰臥位，患者上止血帶。手術(shù)中將膝關(guān)節(jié)屈曲約30°以便減輕膝關(guān)節(jié)后方關(guān)節(jié)囊以及腓腸肌的牽拉。采用髕旁前內(nèi)側(cè)或者前外側(cè)切口進(jìn)入關(guān)節(jié)囊，顯露骨折端，在直視下使用巾鉗牽拉股骨后髁骨塊復(fù)位，要求關(guān)節(jié)面復(fù)位平整，使用2～3 根導(dǎo)針自前向避開軟骨面，垂直骨折線固定骨折端，在將直徑4.5 mm 空心螺釘2～3 針擰入固定。要求釘尾盡量位于股骨髁前側(cè)關(guān)節(jié)面近端，螺釘應(yīng)過(guò)骨折線，螺釘不能將后側(cè)關(guān)節(jié)面穿透，最后將導(dǎo)針拔出。合并內(nèi)側(cè)副韌帶損傷患者，一期給予可吸收線修復(fù)，合并半月板損傷患者，由于撕裂嚴(yán)重而將其切除。術(shù)中均在C型臂X線機(jī)透視下監(jiān)視下進(jìn)行。

1.3 術(shù)后康復(fù)

患者術(shù)后先伸膝位石膏固定，2周后拆線伸膝位下肢管型石膏固定，2周后拆除。在石膏固定期間指導(dǎo)患者鍛煉患肢股四頭肌以及踝關(guān)節(jié)主動(dòng)伸屈、旋轉(zhuǎn)活動(dòng)練習(xí)。拆除石膏后逐步加強(qiáng)患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)鍛煉，骨骼愈合前，要特別注意過(guò)度屈曲膝關(guān)節(jié)。

1.4 骨折術(shù)后功能評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

該文參照Letenneur 等制定的Hoffa骨折術(shù)后進(jìn)行膝關(guān)節(jié)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[4]，優(yōu)良：膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍＞120°，穩(wěn)定、無(wú)疼痛，無(wú)需輔助行走；可：膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍90～120°，穩(wěn)定可、活動(dòng)后偶伴疼痛，無(wú)需輔助行走；差：膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍＜90°，不穩(wěn)定且經(jīng)常疼痛，需輔助行走。

2 結(jié)果

該組25例入選病例均經(jīng)過(guò)1～2年隨訪，無(wú)一例脫訪，平均隨訪時(shí)間為（16.5±2.8）個(gè)月，經(jīng)過(guò)復(fù)查影響學(xué)檢查證實(shí)所有患者均骨性愈合，無(wú)一例患者出現(xiàn)骨折壞死征象，骨折愈合平均時(shí)間為（3.9±0.4）個(gè)月，膝關(guān)節(jié)優(yōu)19例（76.00%），良6（24.00%）無(wú)差評(píng)患者，術(shù)后未出現(xiàn)深部感染、股骨髁缺血性壞死以及內(nèi)固定松動(dòng)患者。

3 討論

Hoffa骨折未關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，其治療的原則為解剖復(fù)位，堅(jiān)強(qiáng)固定、早期鍛煉等。臨床上保守治療極易導(dǎo)致骨折移位以及膝關(guān)節(jié)功能受損。Lewis 研究報(bào)道[5]3例該類骨折行保守治療，骨折移位，可能和固定過(guò)程中采取膝關(guān)節(jié)屈曲位密切相關(guān)。由于膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)，股骨后髁骨塊和脛骨平臺(tái)后方接觸，位于膝關(guān)節(jié)后方的關(guān)節(jié)囊比較松弛，骨塊受力較大，極易發(fā)生移位。保守治療，如果行長(zhǎng)腿石膏管型伸直位固定，治療時(shí)間過(guò)長(zhǎng)極易促使患者膝關(guān)節(jié)僵硬，固定時(shí)間不足，肢體負(fù)重，后髁骨塊受到脛骨平臺(tái)頂壓等極易發(fā)生骨折移位?；颊弑成旎顒?dòng)、腓腸肌收縮牽拉等均可導(dǎo)致骨折移位。由此，該研究采用經(jīng)前路置入空心釘手術(shù)進(jìn)行治療，選擇前入路，相對(duì)于后入路來(lái)講，操作簡(jiǎn)單、安全性高、無(wú)血管和神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)，主要是由于骨塊上附著有軟組織，后入路則會(huì)影響螺釘植入點(diǎn)的線輪，過(guò)多剝離關(guān)節(jié)囊造成血供不足，增加骨壞死的發(fā)生率。該組患者未出現(xiàn)骨折不愈合以及骨折壞死，但是部分患者出現(xiàn)程度不一的膝關(guān)節(jié)疼痛，活動(dòng)方位以及穩(wěn)定性下降。手術(shù)不露和復(fù)位要盡量微創(chuàng)操作，減少對(duì)骨折塊和軟組織的損傷，同時(shí)術(shù)后進(jìn)行早期功能鍛煉。

[1]李宏,朱建平,蔡福金,等.前入路空心釘置入治療Hoffa骨折的臨床觀察[J].重慶醫(yī)學(xué),2013(2):211-213.

[2]賈全忠.手術(shù)治療11例Hoffa骨折的體會(huì)[J].四川醫(yī)學(xué),2012(1):141-142.

[3]胡江,王文躍,馮健,等.鎖定鋼板結(jié)合空心加壓螺釘內(nèi)固定治療Hoffa骨折[J].臨床骨科雜志,2012(1):113.

[4]梁勇.Hoffa骨折的治療方法及療效分析[J].實(shí)用骨科雜志,2012(4):366-369.

[5]何健飛,姜世平,王建云,等.Hoffa骨折手術(shù)治療策略[J].海南醫(yī)學(xué),2012(17):54-56.