殷慶瑞 李瑞梅 陳俊宏 曾歡 羅傑

糖尿病是嚴重危害人類健康的一種慢性代謝綜合障礙性疾病。據(jù)流行病學(xué)調(diào)查顯示,中國20歲以上的成人患糖尿病的總?cè)藬?shù)達9240萬,患病率達9.7%,其中農(nóng)村約4310萬,城市約4930萬,我國可能已成為糖尿病患病人數(shù)最多的國家[1]。糖尿病患病率的增加同時也導(dǎo)致了糖尿病相關(guān)并發(fā)癥發(fā)病率的增加。糖尿病性黃斑水腫(Diabetic Macular Edema,DME)是糖尿病患者在眼部常見的并發(fā)癥之一,也是造成糖尿病患者視功能損傷甚至致盲的主要原因之一,其臨床表現(xiàn)主要是視力減退或視物變形,或癥狀不明顯,可伴有相對性或絕對性中心暗點。據(jù)相關(guān)研究報道,在糖尿病患者中,DME的患病率為16.2%,并且隨著糖尿病的病程增加而增加[2],已嚴重影響了糖尿病患者的生活。

美國糖尿病視網(wǎng)膜病變早期治療研究小組(Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group,ETDRS)將DME分為以下四型[3]:A局限型黃斑水腫:檢眼鏡下黃斑區(qū)灶性視網(wǎng)膜水腫、增厚,可見成串微動脈瘤,并有硬性滲出,圍繞水腫中心呈反射狀或條狀、簇狀排列;B彌漫型黃斑水腫:檢眼鏡下可見黃斑區(qū)視網(wǎng)膜彌漫性增厚、水腫,反光增強,中心凹光反射消失,嚴重者可彌散至上下血管弓,黃斑囊樣水腫呈泡狀隆起;C缺血型黃斑病變:檢眼鏡下可見黃斑中心凹毛細血管無灌注區(qū)擴大;D增生型黃斑病變:檢眼鏡下可見黃斑表面增殖膜形成,中心凹毛細血管受牽拉變直。這些分型為臨床診斷和分析DME的發(fā)病機制提供了一定的依據(jù)。雖然臨床上對于DME的治療已取得了一定的進展,但其長期療效并不能讓患者滿意。中西醫(yī)在DME的發(fā)病機制及治療的認識上均不相同,分析如下:

1 中西醫(yī)對糖尿病性黃斑水腫發(fā)病機制的認識

1.1 中醫(yī)對糖尿病性黃斑水腫病因病機的認識

中醫(yī)理論認為,水腫的發(fā)生與肺、脾、腎三臟水液代謝失調(diào)有關(guān),但DME有一定的特殊性。DME屬于中醫(yī)消渴兼證的范疇,其病機轉(zhuǎn)歸依次為陰虛內(nèi)熱一氣陰兩虛一陰陽兩虛,而血瘀則伴隨著整個病變發(fā)展過程?！堆C論》指出“血與水本不分離”“血病不離乎水”,“淤血積既久,其水乃成”?！秾徱暚幒吩?“夫目之有血,為養(yǎng)目之源。充和則有生發(fā)長養(yǎng)之功而目不病,少有虧滯。目生病也?！毕什【谜?多津虧血虛,甚至氣陰兩虛,陰陽俱虛。血少脈絡(luò)不充,津枯血液粘稠難行。氣虛無力助血循絡(luò)上行于目,陽虛生寒則脈絡(luò)凝滯不暢,造成精虧血瘀,不能上承于目則目失濡養(yǎng)而致病?！锻馀_秘要》認為:“其眼根尋無物,直是水耳,輕膜裹水,圓滿精微,皎潔明凈,狀如寶珠?！薄蹲C治準繩》認為:“真血者,即肝中升運滋目經(jīng)絡(luò)之血也……,真氣者……。乃先天真發(fā)生之元陽也……,真精者,乃先后天元氣所化?！盵4]在《素問至真要大論篇》當中有記載:“諸濕腫滿,皆屬于脾”。 且黃斑色黃居中亦屬脾,所以DME與肝脾腎關(guān)系密切。三臟虧虛,氣血津液不足,則會導(dǎo)致糖尿病性黃斑病變,肝脾腎三臟虧虛是病之根本。當脾虛失運,水津不能四布,上犯于黃斑,則屬本虛標實之證。因此氣虛就會出現(xiàn)運血無力情況,氣滯就會出現(xiàn)血行不暢,導(dǎo)致血行遲緩進而引發(fā)血瘀;氣不行津,就會形成體內(nèi)痰飲,一旦溢于脈外就會使水腫形成;目失所養(yǎng),視力就會下降。由此可見,中醫(yī)對DME的認識是從患者的整體情況來考慮,從而制定出相應(yīng)的治療方法。

1.2 西醫(yī)對糖尿病性黃斑水腫發(fā)病機制的認識

雖然目前對糖尿病性黃斑水腫的發(fā)病機制尚未完全闡明,但大量的研究表明DME是由多種因素引起的,其中血-視網(wǎng)膜屏障破壞和血管滲漏因子的表達是主要原因。血-視網(wǎng)膜屏障(BRB)的完整和功能平衡是保證視網(wǎng)膜生理正常的重要前提,其中內(nèi)層BRB的功能是主要的。SinClair 的體外研究發(fā)現(xiàn)糖尿病模型動物的視網(wǎng)膜內(nèi)層BRB的被動滲漏性較正常增加了10倍,而RPE的主動運轉(zhuǎn)功能在早期會隨之增強,但在達到一定高峰后則會轉(zhuǎn)而下降,不足以代償增加的內(nèi)層BRB滲漏。DR早期,人體內(nèi)代謝紊亂引起微血管的功能改變,從而導(dǎo)致視網(wǎng)膜血管擴張,周細胞變性及消失,內(nèi)皮細胞損傷,進而BRB遭到破壞,血管通透性增加,內(nèi)皮細胞的被動運轉(zhuǎn)滲漏大于色素上皮層的主動轉(zhuǎn)運,導(dǎo)致血漿內(nèi)白蛋白及水分等在黃斑區(qū)積存,而發(fā)生黃斑水腫[6]。血管內(nèi)皮細胞生長因子(VEGF)具有促使內(nèi)皮細胞增殖和血管滲漏的作用,其是導(dǎo)致BRB屏障破壞的最主要原因。相關(guān)研究表明VEGF是通過破壞細胞間的緊密連接來發(fā)揮促血管滲漏作用的[5]。白介素-6是多功能的炎癥細胞因子,所誘導(dǎo)的炎癥反應(yīng)常常伴有血眼屏障和血視網(wǎng)膜屏障的破壞。由上可知。西醫(yī)對糖尿病性黃斑水腫的病機認識是從局部的解剖及細胞因子方面來研究的,與中醫(yī)的認識有所不同。

2 中西醫(yī)對糖尿病性黃斑水腫治療的認識

2.1 中醫(yī)對糖尿病性黃斑水腫的治療

對DME的中醫(yī)治療,許多學(xué)者采用不同的辨證論治思路有不同的治療方法。但總的來說,根據(jù)其病因病機結(jié)合DME患者的全身情況,一般采用的是活血化瘀、疏肝健脾、利水滲濕、益氣養(yǎng)陰、祛痰化濕等方法。李國建[7]等用活血化瘀的治療原則,自擬貞蓮明目膠囊治療糖尿病視網(wǎng)膜黃斑水腫55例,對照組口服西藥,結(jié)果顯示治療組效果明顯優(yōu)于對照組。蔡松華教授[4]認為糖尿病性黃斑病變多為體內(nèi)氣血津液長期逐漸失調(diào)所致。全身辨證治療以補脾氣,填腎精,養(yǎng)肝血為主,佐以活血化瘀,并結(jié)合局部辨證,加用健脾利濕之藥以治療DME。劉光輝等[8]參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》辨證DME屬氣陰兩虛夾瘀,擬加味補陽還五湯,觀察36只眼單純中藥治療黃斑中心凹視網(wǎng)膜平均厚度,計算總治愈率達38.89%。梁俊芳[9]等認為DME的辨證當屬氣滯血瘀,水濕上泛,擬活血化瘀方,觀察6個月后視力,發(fā)現(xiàn)患者治療后視力均有改善。

2.2 西醫(yī)對糖尿病性黃斑水腫的治療

對DME的治療方法的選用很大程度上決定于對其發(fā)病機制的認識。目前西醫(yī)對糖尿病性黃斑水腫的治療主要由激光、藥物、及手術(shù)三種方法。激光是目前治療DME比較有效和主要的方法之一,有全視網(wǎng)膜光凝、直接光凝、格柵狀光凝等。雖然激光光凝能夠封閉滲漏的微血管瘤和毛細血管,但是在達到治療效果的同時,也對視網(wǎng)膜及黃斑的功能造成了不同程度的不可逆的損害,相關(guān)研究表明,激光治療不能夠恢復(fù)已經(jīng)損害的視力[10]。藥物治療主要是糖皮質(zhì)激素及VEGF抑制劑,如玻璃體腔內(nèi)注射曲安奈德、Lucentis等。近年來得研究表明,糖皮質(zhì)激素能夠阻滯花生四烯酸的生成,減少前列環(huán)素的生成,使血管通透性降低,從而減輕水腫。VEGF抑制劑能夠在一定程度上減少血管滲漏,阻止BRB遭到破壞,從而減輕黃斑水腫。但是這兩種藥物雖然能在短期內(nèi)減輕黃斑水腫,提高視力,但長期的有效性及安全性尚缺乏研究。手術(shù)治療如玻璃體切割術(shù)、內(nèi)界膜剝除術(shù)。二者治療DME的機理尚未明確,有待進一步研究。

3 小結(jié)

綜上所述,中西醫(yī)對糖尿病性黃斑水腫在發(fā)病機制及治療方面的認識不同,導(dǎo)致在對其治療時的重點也不同。中醫(yī)對DME的治療是從患者的整體情況出發(fā),主要是通過了解患者的全身情況及局部表現(xiàn),結(jié)合舌脈等,四診合參,根據(jù)其臨床表現(xiàn)不同,辨證論治,采取不同的治療方法。西醫(yī)對DME的治療從患者的局部癥狀出發(fā),分析其發(fā)病機制,針對性的治療,但其治療的長期效果不佳,且費用較高。因此在對DME的治療方面可多做一些中西醫(yī)結(jié)合治療方面的研究,通過西醫(yī)治療緩解水腫的情況,結(jié)合中醫(yī)中藥鞏固療效。

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