黃小東 冀建平 李志英

缺血性視神經(jīng)病變 (ischemic optic neuropathy,ION)是指視神經(jīng)的營養(yǎng)血管發(fā)生循環(huán)障礙引起的急性視神經(jīng)和視網(wǎng)膜的病損及其繼發(fā)的視功能損害。根據(jù)發(fā)病部位分為前部缺血性視神經(jīng)病變(anterior ischemic optic neuropathy,AION)和后部缺血性視神經(jīng)病變(posterior ischemic optic neuropathy,PION),根據(jù)病因不同,將前部缺血性視神經(jīng)病變分為動脈炎性前部缺血性視神經(jīng)病變(arteritic AION,A-AION)和非動脈炎性前部缺血性視神經(jīng)病變(non-arteritic AION,NA-AION),將后部缺血性視神經(jīng)病變分為動脈炎性后部缺血性視神經(jīng)病變(arteritic PION,A-PION)、非動脈炎性后部缺血性視神經(jīng)病變(non-arteritic PION,NA-PION)和手術(shù)相關(guān)性后部缺血性視神經(jīng)病變(surgical PION)[1]。在我國缺血性視神經(jīng)病變是引起中老年人失明或視力嚴重受損的最常見的視神經(jīng)病變,現(xiàn)將本病的治療綜述如下:

1 中醫(yī)治療

1.1 治療

辨證論治是中醫(yī)眼科必須遵循的基本方法之一,在眼科臨床上應用廣泛,中醫(yī)眼科學者運用辨證論治的方法治療ION,取得較好療效。羅耀紅[2]等將前部缺血性視神經(jīng)病變辨為氣虛血瘀、陰虛陽亢、肝經(jīng)郁熱、氣血兩虛四型,分別采用補陽還五湯、鎮(zhèn)肝熄風湯、丹梔逍遙散、八珍湯等方加減治療39例(51只眼),其中顯效29只眼,有效16只眼,無效6只眼,總有效率88.24%。陶榮三[3]等將前部缺血性視神經(jīng)病變辨為陰虛陽亢、氣滯血瘀、氣虛血虧三型,分別用鎮(zhèn)肝熄風湯、丹梔逍遙散、八珍湯,治療26例(33只眼),治愈1只眼,顯效17只眼,有效13只眼,無效2只眼,總有效率93.19%。董作紅[4]等根據(jù)患者的情況將缺血性視神經(jīng)病變辯證分為肝經(jīng)實熱、氣血兩虛、肝郁氣滯、陰虛火旺等,方分別用龍膽瀉肝湯加減、人參養(yǎng)榮湯加減、逍遙散合桃紅四物湯加減、知柏地黃湯加減,經(jīng)治療患者視力、視野平均敏感度提高,視野平均缺損減少。楊磊[5]等將前部缺血性視神經(jīng)病變辨為氣滯血瘀、陰虛陽亢、氣血兩虛三型,分別用血府逐瘀湯合逍遙散隨癥加減、知柏地黃湯合天麻鉤藤飲加減、人參養(yǎng)榮湯加減,治療23例(33只眼),治愈14只眼,顯效10只眼,有效7只眼,無效2只眼,總有效率為93.94%。韋企平[6]教授認為此病分為肝陽上亢、氣滯血瘀、氣血兩虛、肝腎陰虛,分別用天麻鉤藤飲、活血通絡方、歸脾湯、四物五子湯加減對證施治,而臨床中,以氣滯血瘀型最為常見。

1.2 治療

部分中醫(yī)眼科學者根據(jù)臨床經(jīng)驗,以辨病為主,結(jié)合全身辨證,采用一個主方并依據(jù)病情加減用藥治療本病,取得較好療效。黃秀梅[7]等以活血化瘀、通竅明目為大法,采用通竅活血湯加減治療前部缺血性視神經(jīng)病變22例(30只眼),顯效12只眼,有效14只眼,無效4只眼,總有效率86.67%。陳建峰[8]等以活血化瘀之法,補陽還五湯合澤瀉湯加減治療前部缺血性視神經(jīng)病變患者22例(30只眼),顯效12只眼,有效14只眼,無效4只眼,總有效率86.67%。張笑吟[9]等用活血明目湯治療前部缺血性視神經(jīng)病變36例(48只眼),顯效18只眼,有效20只眼,無效6只眼,總有效率為86.36%。史艷艷[10]將缺血性視神經(jīng)病變患者34例隨機分為2組,對照組15 例采用球后注射血管擴張劑和激素、靜脈注射血管擴張劑、口服營養(yǎng)神經(jīng)類藥物等常規(guī)治療,治療組19例在上述治療基礎(chǔ)上加服血府逐瘀湯加減,治療2個月后治療組視力和視野總有效率78.95%,明顯優(yōu)于對照組60%。肖匯穎[11]等用舒肝解郁通絡湯治療伴有血脂異常的前部缺血性視神經(jīng)病變30例(30只眼),治愈6例,顯效15例,有效8例,無效1例,總有效率96.7%。田桂花[12]用口服滋肝活血明目湯并配合復方樟柳堿顳淺動脈旁注射和甲潑尼松琥珀酸鈉靜脈滴注治療ION138例,28 d后根據(jù)患者視力及視野恢復情況進行分析,總有效率90.5%。

1.3 中成藥治療

中成藥以其使用方便,特別是注射劑直接進入血液循環(huán),起效迅速可靠,在臨床中用來治療缺血性視神經(jīng)病變,也取得了較好療效。杜紅彥[13]等用復方丹參注射液離子導入治療前部缺血性視神經(jīng)病變30例(31只眼),治愈3例,顯效12例,有效14例,無效1例,總有效率96.67%。劉愛琴[14]等用靜脈滴注葛根素注射液治療前部缺血性視神經(jīng)病變22例(22只眼),治愈8只眼,顯效10只眼,有效3只眼,無效1只眼,有效率95.45%,且患眼睫狀后短動脈、視網(wǎng)膜中央動脈的血流動力學參數(shù)的到明顯改善。林碧珠[15]等用燈盞花素治療缺血性視神經(jīng)病變25例(30只眼),結(jié)果視力、視野明顯改善,總有效率為91.3%,且平均臂-視網(wǎng)膜循環(huán)時間縮短明顯。林相強[16]等用銀杏達莫注射液治療前部缺血性視神經(jīng)病變24例(25只眼),治愈8只眼,顯效7只眼,有效6只眼,無效4只眼,總有效率84%。薛艷[17]等用奧拉西坦聯(lián)合丹紅注射液治療前部缺血性視神經(jīng)病變19例,治愈7例,顯效5例,有效5例,無效2例,總有效率89.5%。常永業(yè)[18]等用活血通絡顆?？诜委熐安咳毖砸暽窠?jīng)病變30例(30只眼),顯效21只眼,有效8只眼,無效1只眼,總有效率96.70%。葛鶴立[19]用靜滴苦碟子注射液輔助潑尼松、維生素和能量合劑治療ION,14d一療程,3個療程后總有效率91.11%,明顯優(yōu)于治療組71.74%,苦碟子注射液能夠通過改變血液流變學特征和血液動力學等途徑改善患者的視盤血供平衡及眼部微循環(huán),治療缺血性視神經(jīng)病變療效確切。

1.4 針灸聯(lián)合中藥等治療

針灸在神經(jīng)病變的治療和康復方面有較好療效,眼科學者用之治療缺血性視神經(jīng)病變,療效也較好。馮松福[20]等采用行氣疏肝中藥內(nèi)服聯(lián)合針刺,主穴為太陽、攢竹、承泣、合谷、足三里;陰證加上星、光明;陽證加太溪、三陰交,治療缺血性視神經(jīng)病變40例 (60眼),治愈10只眼,顯效31只眼,有效11只眼,無效8只眼,總有效率86.67%。鄭艷霞[21]等通過針刺患側(cè)太陽、攢竹、承泣、絲竹空,雙側(cè)合谷、風池并配合藥物治療前部缺血性視神經(jīng)病變42例(60眼),視力提高31例(45只眼),6例(6只眼)視力無變化,5例(9只眼)視力下降,視力最好達1.0,認為針刺增加球后的血流,改善前部缺血性視神經(jīng)病變視盤的血液循環(huán)障礙,從而提高視力。賈站榮[22]以血府逐瘀湯加減口服配合針刺患側(cè)睛明、球后、太陽、攢竹、承泣、陽白,雙側(cè)風池、合谷治療缺血性視神經(jīng)病變21例(25只眼),痊愈8只眼,好轉(zhuǎn)14只眼,無效3只眼,總有效率88.00%。栗艷萍[23]等以口服逍遙散加減配合針刺取攢竹、絲竹空、睛明、球后、承泣、瞳子髎、合谷、外關(guān)、光明 、陽白、風池、太陽、足三里、三陰交治療缺血性視神經(jīng)病變33例(41只眼),治愈11只眼,顯效11只眼,有效10眼,無效9只眼,總有效率78.05%,且血液流變學指標明顯改善。侯雅慧[24]通過針刺晴明、球后、太陽、風池、中渚、足三里、光明,1 次/d,30d 為1個療程,配合理氣活血中藥進行治療,觀察患者的視力、視野療效,總有效率為 97.78%,優(yōu)于對照組的86.05%。

1.5 與辨病相結(jié)合

張淳[25]等根據(jù)缺血性視神經(jīng)病變的中醫(yī)西醫(yī)基本理論,以辨病與辨證相結(jié)合的臨床思維方式,提出其中西醫(yī)治療思路。認為本病的治療應注重病變過程的階段性,急性期以活血通竅為基本治法,用通竅活血湯為主,靜脈滴注醒腦靜、復方丹參注射液等,及時足量應用糖皮質(zhì)激素;康復期注重防治視神經(jīng)萎縮,以滋陰降火為主要治法,常用知柏地黃湯加減,靜脈滴注選用脈絡寧注射液、參脈注射液、黃芪注射液靜脈等益氣養(yǎng)陰,糖皮質(zhì)激素的用量逐步減至維持量,此外,中藥電控離子導入及食療食補等方面,對預防和治療本病的發(fā)生發(fā)展有積極作用。陳茲滿[26]將39例(49眼)NAION患者隨機分為觀察組及對照組。對照組常規(guī)西醫(yī)治療,觀察組除常規(guī)西醫(yī)治療外,根據(jù)中醫(yī)與辨病以黃芪注射液20ml、川芎嗪注射液160mg、醒腦靜注射靜脈20ml分別加入0.9%NS 250ml中靜脈點滴,每日l次,2周為1個療程。靜脈點滴1～2個療程,同時予以益氣活血通絡湯隨證加減,每日1劑。觀察組20例(26眼)患者中,治愈5眼,顯效11眼,有效8眼,總有效率92.31%;對照組19例(23眼)患者中,治愈2眼,顯效8眼,有效8眼,總有效率78.26%。經(jīng)過4周治療后,觀察組與對照組視野缺損對比,觀察組好轉(zhuǎn)明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。

2 西醫(yī)治療

2.1 糖皮質(zhì)激素治療

視神經(jīng)水腫是ION患者早期視功能損害及病情逐漸加重的病理基礎(chǔ)[27,28],全身大量應用皮質(zhì)類固醇,并視病情遞減用量,有助于消除水腫,減輕視盤擁擠狀態(tài)和缺血程度,改善軸漿阻滯,在一定程度上減輕對視力的損害。Hayreh SS[29]等通過大規(guī)模、前瞻性隊列研究顯示,對給予強的松口服的治療組312人(364眼) 和不給予任何治療的對照組301人(332眼)的視力、視野改善情況進行比較,發(fā)病2周內(nèi)就診的初始視力低于20/70患者,6個月時治療組69.8% 患者視力提高,而對照組僅41%有所提高;2周內(nèi)就診中重度視野缺損患者,6個月時治療組40.1% 患者視野改善,而對照組僅 24.5% 有所改善。兩組患者在6個月以后視力視野改善均不明顯。因此認為急性期給予全身使用皮質(zhì)類固醇激素能改善患者的視力、視野。Hayreh SS[30]等通過對591例病人(749只眼)進行研究,告訴患者應用激素的利弊,讓患者自己決定是否口服強的松治療,在相關(guān)資料齊全的723只眼中,53%(343只眼)給予激素治療,47%(380只眼)未給予治療,237只眼在發(fā)病2周內(nèi)給予激素治療,143只眼在發(fā)病2周以后給予激素治療,全部病例視乳頭水腫消退的時間平均為7.9周,給予激素治療的病例視乳頭水腫消退的時間平均為6.8周,而未予激素治療的病例視乳頭水腫消退的時間平均為8.2周,可見激素能明顯縮短視乳頭水腫的時間。故臨床上應該盡早給予患者激素治療,以提高視力、改善視野。但是,Rebolleda等[31]通過隨機臨床對照研究發(fā)現(xiàn)糖皮質(zhì)激素對患者的視力、視野、視神經(jīng)纖維層變薄均無明顯改善。

2.2 植物神經(jīng)調(diào)節(jié)劑

血循環(huán)系統(tǒng)的活動與植物神經(jīng)功能密切相關(guān),ION患者存在植物神經(jīng)調(diào)節(jié)異常,宋琛[32]研究發(fā)現(xiàn)復方樟柳堿是一種目前比較認可的植物神經(jīng)調(diào)節(jié)劑,通過注射部位的面神經(jīng)末梢調(diào)節(jié)脈絡膜血管的植物神經(jīng)活動,穩(wěn)定和保護脈絡膜血管內(nèi)皮細胞,使眼缺血時脈絡膜血管活性物質(zhì)維持正常水平,降低自由基及cAMP水平,從而改善脈絡膜血管運動功能,增加眼血流量,提高視功能。

2.3 神經(jīng)營養(yǎng)藥

神經(jīng)營養(yǎng)藥能增強細胞對氧和葡萄糖的攝取、利用,使葡萄糖的無氧代謝轉(zhuǎn)向有氧代謝,促使能量物質(zhì)ATP的合成增加,有利于神經(jīng)功能的恢復,如神經(jīng)生長因子對神經(jīng)系統(tǒng)具有神經(jīng)元營養(yǎng)和促進軸突生長雙重生物學功能,使神經(jīng)細胞存活率顯著增高,促進神經(jīng)細胞的神經(jīng)突起生長活性,進而保護視神經(jīng)[33,34]。羅麗華等[35]使用神經(jīng)生長因子聯(lián)合擴血管藥和神經(jīng)營養(yǎng)劑治療前部缺血性視神經(jīng)病變,視力較治療前顯著提高,視野MD值較治療前顯著降低,P-VEP顯示潛伏期較治療前顯著縮短。

2.4 高壓氧艙

高壓氧艙能有效提高氧分壓,血氧及組織氧含量增高,使水腫的視盤在氧充足的情況下血循環(huán)降低,血管收縮,緩解了視盤的擁擠狀況,阻斷了惡性循環(huán),有利于水腫吸收,同時還提高神經(jīng)的興奮性與傳導性,是ION有效輔助治療手段。

2.5 降眼壓治療

Hayreh SS[36]認為視盤血管的灌注壓等于平均動脈壓與眼內(nèi)壓的差值;眼內(nèi)壓與視盤毛細血管的灌注壓呈負相關(guān),當眼內(nèi)壓升高時,其會導致視盤表面毛細血管的灌注壓降低,從而影響視神經(jīng)的血液供應。在前部缺血性視神經(jīng)病變的患者,視盤篩板區(qū)域因各種原因?qū)е碌凸嘧⒒驘o灌注發(fā)生急性缺血缺氧,通過藥物或手術(shù)降低眼內(nèi)壓,可以改善患者視神經(jīng)的灌注,緩解缺血缺氧的狀態(tài)。于愛萍等[37]對70例(70眼)NAION患者選擇性激光小梁成形術(shù)降低眼壓,進而增加眼動脈灌注治療非動脈炎性前部缺血性視神經(jīng)病變,隨訪12個月,治療后視力提高3行以上者56眼,占80．0%,視野有不同程度改善者66眼,效果明顯。

2.6 玻璃體腔注射曲安奈德

Kaderli B[38]等通過玻璃體腔注射4mg/0.1ml曲安奈德治療4人(4只眼),在治療后1周、3周和9個月時平均視力分別提高4、5.8和6.2行(ETDRS視力表),視乳頭水腫和熒光滲漏在注射后1周時明顯減輕,3周時完全消退,而沒有給予治療的6人(6只眼)對照組,平均視力分別提高0、0.7和1.3行,視乳頭水腫在發(fā)病后4周到三個月時消退,故而認為玻璃體腔注射曲安奈德能促進視力恢復和加速視盤水腫消退。張軻[39]等用曲安奈德20mg球后注射,1周后重復注射1次,聯(lián)合葛根素400mg靜脈滴注,治療非動脈炎性前部缺血性視神經(jīng)病變,治療組有效率88.09%;而單用葛根素400mg靜脈滴注的對照組總有效率71.43%,說明曲安奈德聯(lián)合葛根素治療NA-AION療效優(yōu)于單純應用葛根素。Sohn BJ[40]等玻璃體腔注射4 mg/0.1mL曲安奈德治療一例65歲的視力嚴重減退的男性患者,視力從注射前的0.05升高到注射后2周、1月、3月和6月的0.16、0.3、0.4、0.4;注射后1周時視盤水腫明顯減輕,注射后2周視盤水腫完全消退。李東芳[41]等報告曲安奈德 20mg后Tenon囊下注射聯(lián)合復方樟柳堿側(cè)顳淺動脈旁注射治療NA-AION較單純用復方樟柳堿側(cè)顳淺動脈旁注射療效更好。從這些研究可看出局部應用激素對NA-AION患者是有益的,但也有人認為局部應用激素會引起眼壓增高,而增高的眼壓會影響視乳頭的灌注壓,不利于疾病的治療。

2.7 玻璃體腔注射抗VEGF藥物

Bennett JL[42]等給左眼發(fā)病后三周的患者玻璃體腔注射1.25mg/0.5mL貝伐單抗,9天后視盤水腫明顯減輕,視力從注射前的CF/1 foot,提高到20/200,二十天后提高到20/70,并且視野也有改善,他們認為貝伐單抗通過減輕VEGF介導的視盤水腫而提高視力。Pece A[43]等通過給發(fā)病2天內(nèi)的NA-AION患者玻璃體腔注射雷珠單抗,能減輕視盤水腫,但是視力和視野提高不明顯。但有研究[44-46]報道,玻璃體腔注射抗VEGF藥物,導致眼內(nèi)壓升高,破壞了眼壓與平均動脈壓的平衡,導致NA-AION發(fā)病;最近研究顯示玻璃體腔注射貝伐單抗對NA-AION的癥狀和體征沒有改善癥狀[47]。所以玻璃體腔注射VEGF藥物,對患者是有利還是有害,還有待于進一步深入研究。

2.8 視神經(jīng)鞘減壓術(shù)

美國缺血性視神經(jīng)病變的減壓試驗研究組[48]通過一個多中心的臨床臨床試驗顯示,NA-AION患者行視神經(jīng)鞘減壓術(shù)組視力提高三行以上只有32.6%,而未給予任何處理的對照組視力提高三行以上為42.7%,視神經(jīng)鞘減壓術(shù)的患者有24%視力下降三行以上,而不做任何處理的患者視力下降三行以上的僅占12%,從而認為視神經(jīng)減壓術(shù)對NA-AION患者不能獲益。

2.9 阿司匹林

目前沒有明確的證據(jù)證明阿司匹林對本病有治療作用,但是使用阿司匹林可能會減少健眼的發(fā)病率。Beck RW[49]等通過對431例病人研究,使用阿司匹林組患者的另一側(cè)眼的兩年內(nèi)發(fā)病率為7%,而對照組為15%;5年內(nèi)另一側(cè)健眼的發(fā)病率使用阿司匹林組為17%,而對照組則為20%,因而認為阿司匹林在短期(2年)內(nèi)預防對側(cè)眼發(fā)病可能有效,但是沒有長期(5年以上)的預防作用。Atkins EJ[50]認為阿司匹林能預防對側(cè)眼的發(fā)病,可以作為二級預防用藥。但Hayreh SS[46]認為阿司匹林對NA-AION的治療和預防均沒有作用。

另外,Johnson LN[51]等通過回顧性研究認為左旋多巴能提高發(fā)病45天之內(nèi)的缺血性視神經(jīng)病變患者的視力,并能減少視野惡化的風險。

3 小結(jié)

ION是一類復雜的視神經(jīng)病變,診斷、治療相對棘手。西醫(yī)藥物治療上以激素、植物神經(jīng)調(diào)節(jié)劑等為主的治療有一定療效,急性期應用激素是可以緩解視神經(jīng)的水腫,但長期和大劑量應用激素可出現(xiàn)副作用,并有較多禁忌癥。中藥治療本病的方法較多,普遍報道療效較好且毒副作用少,但單獨使用中藥治療本病,在急性期病情難以得到快速控制,且中醫(yī)辨證治療缺少相應標準、治療規(guī)律和療效評判標準。在今后對本病的研究過程中逐步形成對本病病因、病機的系統(tǒng)認識,制定本病的標準,辨證與辨病相結(jié)合,中西醫(yī)相結(jié)合,形成一套療效確切的缺血性視神經(jīng)病變的中西醫(yī)結(jié)合治療方案。

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