劉夢閱 張霖欣

眾所周知,周圍神經損傷后的修復較為緩慢。但當此種損傷是源自中樞神經時,其功能可以在某些其他神經團塊的代償下基本正常的完成[1]。有趣的是,筆者近日在臨床發(fā)現(xiàn)1例由于全麻下行開顱左側前顱底占位切除術后動眼神經麻痹的患者出現(xiàn)相當嚴重的上眼瞼下垂,并最終使用電針治療有效,現(xiàn)報道如下。

1 病例簡介

患者:廖某,女,50歲,因經常自感頭部左側昏脹感3年,近半年來明顯加重入神經外科治療。病程中無肢體抽搐,無惡心嘔吐,無視力下降,無嗅覺下降。頭顱MRI檢查提示左側前顱底占位。入院查體生命體征平穩(wěn),無任何陽性體征。完善術前檢查及準備后于全麻下行開顱左側前顱底占位切除術,手術順利,取左側翼點入路標志入顱,逐層切開皮膚、皮下、顳肌,銑開骨瓣約6×7 cm大小,磨鉆磨平蝶骨嵴,弧形切開硬腦膜,仔細分離外側裂,暴露腫瘤,見腫瘤起源于蝶骨嵴外1/3處,基底寬,從腫瘤基底處處理供血動脈,腫瘤質地中等,血供一般,完整切除腫瘤,并將腫瘤起源之顱底硬膜一并切除。瘤腔嚴密止血,以人工硬膜修補顱底及硬腦膜,留置皮下引流管一根。逐層縫合顳肌、皮下及皮膚組織。

體格檢查:生命體征平穩(wěn),一般情況可,心肺腹陰性。?？撇轶w:視力右側0.8,左側0.8,左側上眼瞼完全下垂,左側眼見水腫明顯,雙側瞳孔等大等圓,雙側眼球活動度好運動不受限,對光反射存在。舌紅絳苔少,脈細弱。

輔助檢查:頭顱CT檢查提示左側額顳部骨瓣影、頭皮腫脹積氣、積液、皮下血腫;骨瓣下少量積液、積血,顱內散在積氣;左額顳葉區(qū)見片狀低密度影,少量積氣、積血,腦實質略腫脹;可疑少許蛛血;中線結構未見偏移。血常規(guī)提示紅細胞計數(shù)3.58×1012/L,血紅蛋白110 g/L,紅細胞壓積0.33 L/L,白細胞計數(shù)8.95X109/L;肝腎功提示TP 56.5 g/L,ALB 36.1 g/L。

術后處理:術后常規(guī)予以依達拉奉注射液、奧拉西坦注射液、單唾液酸四己糖神經節(jié)苷脂鈉注射液及乙酰谷酰胺注射液營養(yǎng)神經,并予以甘露醇脫水。但患者術后當天即出現(xiàn)左側上眼瞼下垂,考慮診斷為手術所致動眼神經麻痹,故請我科會診。

2 治療經過

針刺選穴以患者左眼局部為主,以補益脾腎,升陽舉陷為治療原則。選穴如下:睛明、陽白、攢竹、瞳子髎、承泣、脾俞、關元、足三里、合谷。眼周穴位針刺時,選用規(guī)格為40mm,直徑0.35mm的華佗牌針灸針,針尖向額中回方向刺入,深約0.5寸,候氣而不采用任何手法;四肢穴位均選用規(guī)格為50mm,直徑0.35mm針灸針直刺,肌肉較豐厚處穴位提插捻轉得氣后用補法,而合谷用平補平瀉法。用華佗牌電針儀以連續(xù)波接于瞳子髎及陽白,留針25分鐘,每日1次。

患者治療1次后水腫明顯消除,3次后眼瞼可輕度上抬約1/3處,6次后眼瞼可上抬至1/2～2/3處。后患者出院并未繼續(xù)治療,電話隨訪得知出院一周后自述眼瞼可上抬至正常水平。

3 討論

從既往的文獻中筆者得知,動眼神經麻痹作為并發(fā)癥最多見于顱底動脈瘤[2,3],但它在我國更多是作為一種內科疾病的不常見并發(fā)癥出現(xiàn)在大家的視野中。而在波蘭[1]等國已發(fā)現(xiàn)了由于蝶鞍部腦膜瘤術后導致的動眼神經麻痹,并且由于神經外科手術開展的越來越普及,筆者認為此類由于手術導致的動眼神經麻痹是值得大家關注的。同時,與腫瘤占位所致所不同的是,術后并發(fā)此癥多為不完全性,僅表現(xiàn)為上眼瞼下垂,而占位所致者常常是完全性的,合并瞳孔受累的占87.5%[4]。故而此證更有治療價值也更容易治愈。

西醫(yī)對此證的認識是在手術過程中由于牽拉所致神經暫時性部分性阻滯,但對此束手無策。而中醫(yī)理論認為動眼神經麻痹屬于“瞼廢”范疇。在中醫(yī)理論中,眼與五臟均有廣泛的聯(lián)系。《靈樞·大惑論》云:“五臟六腑之精氣,皆上注于目而謂之精。精之巢為絡,骨之精為瞳子,筋之精為黑眼;血之精為絡,其巢氣之精為白眼,肌肉之精為約束,裹擷筋骨血氣之精,而與脈并為系,上屬于腦,后出于項中”?！鹅`樞·邪氣臟腑病形》曰“目者宗脈之聚也”。再者,中醫(yī)理論認為外傷所致的麻痹都是由于外傷導致的人體氣血、經絡功能發(fā)生紊亂,以致眼部肌肉的脈絡受阻,氣血不通,肌失濡養(yǎng),筋脈攣急,眼球失靈而出現(xiàn)癥狀[5]。綜上,對于術后患者,在關注瞼廢的脾虛濕滯主要病機同時,也應考慮到其術后多虛多瘀的體質特點,以補脾益氣、升陽舉陷為主,以和血滋陰為輔,方可有效。

故而在選穴時,選用脾俞、關元、足三里固本培元,配合補法升陽舉陷。由于患者敷料遮蓋較大,百會選取不方便而棄之不用。局部取穴取其舒經通絡、散瘀益損之義。尹勇等[6]認為針刺刺激了動眼神經及其分支,并通過直接刺激內直肌、上直肌、下直肌及下斜肌的肌梭、肌腱等組織,促進了神經功能的恢復或者恢復了神經肌肉的功能,同時改善了眼眶及眼球周圍的血液供應,促進了其功能恢復。邱蕊[7]通過研究取穴位置認為,眼周穴位為治療的主穴。而配合谷是因手陽明經與足陽明經是同名經,合谷與足三里同用,符合“治痿獨取陽明”的古訓。

作為一種簡便效廉的方法,電針治療術后動眼神經麻痹是一種值得進一步探討與推廣的治療手段。

[1] Robert A.Egan,Judith E.A.Warner.Intermittent reversal of complete ptosis associated with sphenoid wing meningioma.Can J Ophthalmol,2006,41:497-499.

[2] 冷守忠,呂小琪,龐式琪.動眼神經麻痹246 例的病因分析[J].中華眼科雜志,1994,30:31-32.

[3] 葉美顏,劉振國.84例動眼神經麻痹的病因分析[J].中風與神經疾病雜志,2003,6:558-559.

[4] 范衛(wèi)君,黃祥龍,王嵩.顱內巨大動脈瘤的DSA表現(xiàn)及臨床分析[J].中國醫(yī)學計算機成像雜志,1998,4:13-15.

[5] 歐陽應頤,張錫芳,尹勇.針刺治療眼肌麻痹76例臨床研究[J].中國針灸,2003,23:452.

[6] 尹勇,歐陽應頤,張錫芳.針刺治療動眼神經麻痹30例[J].中國臨床康復,2003,7:4302-4303.

[7] 邱蕊.針刺治療動眼神經麻痹6例[J].針灸臨床雜志,2007,23:1.