張海濤 李湘 寧潔

老年人尤其合并腦部疾病患者對低血糖的應激反應異常，下丘腦-垂體-腎上腺軸的反應差，可無不適，交感神經(jīng)興奮癥候群少見，可表現(xiàn)為腦功能紊亂，其中以精神障礙為主要臨床表現(xiàn)的老年低血糖癥相對少見。由于癥狀不典型常誤診或漏診。湖南省第二人民醫(yī)院自2006年～2013年共收治以精神障礙為首發(fā)癥狀的老年低血糖46例，總結(jié)經(jīng)驗及教訓，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 46例患者，其中男26例，女20例，年齡62～80歲，平均71歲，均患有糖尿病，糖尿病史5～30年，均予降糖治療。服用諾和龍有8例，服用二甲雙胍和達美康12例，服用拜糖平和格列美脲16例，應用胰島素聯(lián)合口服藥10例。其中有6例曾患腦梗死，有10例合并高血壓病史，有7例合并糖尿病腎病，合并精神病史2例。

1.2 臨床表現(xiàn) 46例患者均以精神障礙為首要表現(xiàn)，9例出現(xiàn)癲癇樣發(fā)作，18例性格改變，3例出現(xiàn)嗜睡，5例出現(xiàn)認知障礙，11例出現(xiàn)譫妄。起病到就診時間3～12 h不等。發(fā)病時間:午餐前半 h13例，午餐后3 h 9例，晚餐前10例，晚上9點至早晨6點15例。

1.3 診斷及治療經(jīng)過 有3例被誤診為精神分裂癥，有4例誤診為急性腦血管意外。37例均在2 h內(nèi)快速血糖確診為低血糖癥，血糖0.9～3.0 mmol/L，平均血糖2.3 mmol/L，一經(jīng)診斷明確立即給予50%高滲糖水80～120 ml靜脈推注并維持靜脈滴注5% ～10%葡萄糖500 ml，于30～120 min神志及意識狀態(tài)恢復正常，并注意監(jiān)測血糖，維持血糖在6～10 mmol/L。其余4例誤診為腦出血，行頭顱CT檢查，排除腦出血后，不排除缺血性腦梗死，靜脈滴注擴血管、抗凝及改善微循環(huán)治療后精神障礙無改善，1～4 h后生化回報血糖低至1.9～2.6 mmol/L，給予靜脈推注高滲糖水后低，精神障礙很快恢復。有1例因低血糖血糖低至0.9 mmol/L且持續(xù)時間過長而死亡，致死率為2.1%。有3例誤診為精神病分裂癥，有1例因合并發(fā)熱抽搐而誤診為顱內(nèi)感染。

2 討論

低血糖癥是指血糖低于2.8 mmol/L時，臨床表現(xiàn)以交感神經(jīng)興奮及腦功能紊亂為主要癥狀［1］。病因多樣，發(fā)病機制復雜，老年人空腹低血糖常見原因有胰島素瘤、惡性腫瘤、外源性胰島素、口服降糖藥物、嚴重肝病、垂體、腎上腺皮質(zhì)功能低下所致，餐后低血糖原因常見于胃大部切除后、乙醇性、2型糖尿病早期等。低血糖癥出現(xiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂與氧化應激所致神經(jīng)損害密切相關。低血糖發(fā)生后，腦組織的神經(jīng)遞質(zhì)代謝、電解質(zhì)轉(zhuǎn)運和血-腦脊液屏障功能障礙。大腦、小腦、和腦干等均出現(xiàn)自由基損害，谷胱甘肽、谷胱甘肽S轉(zhuǎn)換酶、谷胱甘肽過氧化物酶、谷胱甘肽還原酶、r-谷氨酰胺轉(zhuǎn)肽酶、過氧化氫酶等都有明顯變化，符合急性應激性腦損害的病理變化過程。低血糖癥反復發(fā)作或持續(xù)時間較長時，中樞神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)元出現(xiàn)變性壞死，可伴腦水腫、彌漫性出血或節(jié)段性脫髓鞘;肝臟和肌肉中的糖原耗竭。低血糖糾正后腦功能則按上述的逆順序恢復。交感神經(jīng)癥狀隨血糖正常而很快消失。腦功能障礙癥狀則在數(shù)小時內(nèi)逐漸消失。如果低血糖癥較重，則需要數(shù)天或更長時間才能恢復。嚴重低血糖癥(＞6 h)可導致永久性腦功能障礙或死亡。正常情況下血糖濃度波動在3.9～8.3 mmol/L相對狹窄穩(wěn)定的范圍。由于老年人腦血管疾病發(fā)病率高，低血糖時腦的能量供給發(fā)生障礙，尤其以大腦皮層受抑制，早期出現(xiàn)注意力不集中、疲勞感、頭疼易激動思維遲鈍、行為怪異、躁動、譫妄、癲癇樣發(fā)作，受損晚期可發(fā)生永久性昏迷［2］。本組患者無交感神經(jīng)興奮癥狀或癥狀輕微未察覺，可能因老年人常存在多系統(tǒng)器官功能減退，糖尿病病程中存在植物神經(jīng)功能紊亂，胰島素、腎上腺素分泌不足，不能進行及時有效的調(diào)節(jié)，部分反復低血糖導致機體敏感性下降，特別是表現(xiàn)為精神癥狀者更容易造成漏診、誤診［3］。綜上所述，老年糖尿病應提高認識，加強健康教育、監(jiān)測血糖、合理用藥預防低血糖發(fā)生，及時診治。

［1］ 張惠芬，，遲家敏，王瑞萍，等．實用糖尿病學．北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:289．

［2］ 廖二元，超楚生．內(nèi)分泌學．北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:1644.

［3］ 石永革，趙擁軍．中老年糖尿病并發(fā)腦血管病的臨床特點．河南實用神經(jīng)疾病雜志，2001，4(1):26．27．